范少峰，张辉
（广州医科大学附属市八医院肝胆外科，广东 广州 510440）
结核病（tuberculosis，TB）是艾滋病患者最常见的并发症［1］，通常就诊原因是淋巴结结核感染后浅表肿物突出、周围皮肤红肿，且淋巴结结核能作为结核感染的单独形式出现，对于淋巴结结核早期诊断，影像学及病原学阳性率低，不易被诊断，使艾滋病患者预后下降［2］，确诊方式最后依靠淋巴结活检，病理确诊。因而，探索出一条能在活检术前早期诊断艾滋病患者合并淋巴结结核的检查方法，是临床医生中势在必行的工作，从而实现早期诊断、早期结核治疗。为了探讨出能较为准确诊断淋巴结结核的检查方法，本研究通过回顾分析206 例已行淋巴结活检艾滋病患者，其中106 例病理确诊淋巴结结核和100 例非淋巴结结核，统计、分析其相关临床常用实验室方法（CD4 计数、术前HIV RNA 计量、T-spot、结核DNA、结核抗原检测、结核菌培养、A／G、TST 结果、结核抗体（IgG 及IgM）），比较出有统计学意义的实验室方法，并得出各方法对淋巴结结核的确诊意义（灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值和阴性预测值）。
1.1 一般资料
研究选取2016 年2 月至2018 年10 月的206例广州市第八人民医院已行浅表淋巴结活检的艾滋病患者临床资料。术后病理为“淋巴结结核”的作为观察组，“非淋巴结结核”的作为对照组；
其中男性166 例，女性40 例，年龄11～78 岁，中位年龄40.9 岁；
观察组排除合并淋巴结转移癌，淋巴瘤、马尔尼菲青霉感染等常见合并症。对照组为淋巴结结核之外的疾病。
1.2 方法
通过回顾分析各淋巴结结核患者临床常用实验室方法，有CD4 计数、术前HIV RNA 计量、T-spot、结核DNA、结核抗原检测、结核菌培养、A／G、TST 结果、结核抗体（IgG 及IgM），统计其阳性情况及计数，计算其相应灵敏度、特异度及准确度，比较各方法对淋巴结结核确诊的统计学意义。
1.3 观察指标
研究观察项目如下：CD4 计数（阳性：＜200、200～414×109；
阴性：≥414×109）、术前HIV RNA 计量（-、＋）、T-spot（-、＋）、结核DNA（-、＋）、结核抗原检测（-、＋）、结核菌培养（-、＋）、白蛋白／球蛋白（A／G）（阳性：＜0.6、0.6～1.2；
阴性：≥1.2）、TST（-、＋）、结核抗体（IgG 及IgM）（-、＋），对各项目设定标准进行分类计数。金标准阳性为淋巴结结核，总例数106；
金标阴性为非淋巴结结核，总例数100。
1.4 统计学分析
应用SPSS 23.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 各实验室检测方法灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较
在观察组中使用T-spot 检测的阳性计数为77，阴性计数为29；
在对照组中阳性计数为12，阴性计数为88；
灵敏度为72.64%、特异度为88%、阳性预测值为86.52%、阴性预测值为75.21%；
可以得出Tspot 灵敏度、特异度、准确率均较高、均衡。见表1。
表1 各临床常用实验室检测方法计数统计表及相应灵敏度、特异度、准确度比较
2.2 各实验室检测方法的计数统计比较
在观察组中使用T-spot 检测的阳性计数为77，阴性计数为29；
在对照组中阳性计数为12，阴性计数为88，T-spot 在观察组和对照组检查意义有差别（P＜0.05）；
另外，结核DNA、结核抗原检测、结核菌培养、A／G、TST、结核抗体等检测方法的P值均＜0.05，差异有统计学意义。见表2。
表2 各实验室检测方法在观察组和对照组的计数统计、卡方检验比较
2.3 对CD4 数值、白蛋白／球蛋白（A／G）分级计数统计、卡方检验比较
在观察组中使用CD4≥414×109计数为3，200×109～414×109计数为20，＜200×109为83；
在对照组中依次为8、23、69，差异无有统计学意义（P＞0.05），表示CD4 计数值对辅助诊断淋巴结结核无明显作用，淋巴结结核不因计数值高低成正相关；
白蛋白／球蛋白检测方法，差异有统计学意义（P＜0.05），表示A／G 比值对辅助诊断淋巴结结核有作用，比值的高低与淋巴结结核成正相关，比值越低，患有淋巴结结核几率越大。见表3。
表3 CD4 计数、A／G 值分级计数统计、卡方检验比较
如何准确地判断艾滋病患者早期合并淋巴结结核感染成为临床医生常需面对的难题，淋巴结结核的早期诊断与否决定艾滋病患者能否得到早期治疗。根据我们的研究，T-spot 在灵敏度、特异度、准确率的值均较高且均衡，A／G 比值能辅助诊断淋巴结结核，希望此结论能作为早期诊断艾滋病患者合并淋巴结结核临床实验室方法的重要参考。
艾滋病是由于人类感染能攻击免疫系统的HIV病毒后引起的免疫缺陷综合征，HIV 病毒进入人体后攻击CD4 T 淋巴细胞导致免疫系统瘫痪，造成多种条件致病菌感染机体后发病；
其中结核菌感染是艾滋病患者最常见并发症［1］。感染结核菌通常早期临床表现难以被发现、诊断，当免疫系统功能低下时，结核菌能大量繁殖，造成多器官结核感染（如肺结核、淋巴结结核、肠结核、结核性脑膜炎等），能迅速加重病情，甚至死亡，严重影响预后［2］；
而淋巴结结核便是结核病中最常见之一，当患者出现体表脓肿或皮肤溃疡时已是淋巴结结核脓肿，因此探索出一条能早期诊断淋巴结结核临床方法是各临床工作者的迫切需求。在取得淋巴结病理之前，淋巴结结核临床上传统诊断依靠原发灶肺结核影像学检查、结核抗体、血沉、TST、脓液涂片等检查，特异性较低，且极易受到干扰；
而做结核病脓液培养及血培养时，结核菌难以繁殖、检出率低［3］；
结核菌素纯化蛋白衍生物为混合蛋白在TST 中与卡介苗等非结核分枝杆菌亦能发生反应，从而影响结核菌的诊断，出现假阳性［3］；
另外可受到免疫抑制剂的影响，而出现假阴性，且会受到医护人员主观判读的影响，可靠性有限［4］。
T-spot 诊断结核菌感染具有很高的特异性，其主要利用ESAT-6 和CFP-10 蛋白作为诊断抗原，刺激外周血淋巴细胞产生IFN-γ，依靠酶联斑点杂交计数检测体外活化的免疫细胞数，通过观察细胞数变化，判断TB 感染是否存在，此法可避开缺失以上两种蛋白的BCG 和非结核杆菌的干扰［5］；
此外，T-spot 为体外试验，24～48 h 后即可通过仪器客观判读结果，较快较好的降低主观误差率［5］。钱宏波等通过研究发现，T-spot 对HIV 并发TB 感染的诊断具有良好的灵敏度和特异度，并提倡该方法在HIV并发TB 的诊断方面值得推广和应用［6-7］；
对于本就疾病缠身AIDS 患者，感染结核病，如同雪上加霜，结核病的慢性消耗状态，可导致艾滋病患者绝大部分呈现营养不良，A／G 比值能代表其营养状况，其数值高低与结核病状态呈正性相关。
根据我们对艾滋病患者早期合并淋巴结结核感染的灵敏度、特异度、准确率研究上，T-spot 灵敏度为72.64%、特异度为88%、阳性预测值为86.52%、阴性预测值为75.21%；
术前HIV RNA 计量灵敏度为82.08%、特异度为9%、阳性预测值为48.88%、阴性预测值为32.14%；
对比可以得出，术前HIV RNA计量的特异度和准确度均较低，对判断非结核感染和准确度均较低，同样A／G、CD4 计数结论类似；
而TST 灵敏度为20.75%、特异度为99%、阳性预测值为95.65%、阴性预测值为54.1%，对判断结核感染灵敏度和非结核感染排除率均较低，同样结核DNA、结核抗原检测、结核菌培养、结核抗体结论类似；
可以得出T-spot 灵敏度、特异度、准确率的结果均较高且均衡，对诊断艾滋病患者早期合并淋巴结结核感染的实用价值较高。
根据表2 所示：在统计、比较各实验室检测方法在观察组和对照组的计数研究方面，在观察组中使用T-spot 检测的阳性计数为77，阴性计数为29；
在对照组中阳性计数为12，阴性计数为88；
P值＜0.05，有统计学差异，表示T-spot 在观察组和对照组检查意义有差别；
另外，结核DNA、结核抗原检测、结核菌培养、A／G、TST、结核抗体的检测方法的P值均＜0.05，均有统计学意义；
而CD4 计数、术前HIV RNA 计量方法P值＞0.05，无明显差别。可以得出T-spot、结核DNA、结核抗原检测、结核菌培养、A／G、TST 结果、结核抗体的检测方法均对诊断淋巴结结核感染及非结核感染有统计学意义，特别是A／G 分级计数统计也呈现明显差别意义，提示比值的高低与淋巴结结核成正相关，比值越低，患有淋巴结结核几率越大。虽然以上T-spot 之外实验室检查方法均有统计学意义，但其卡方值、灵敏度或特异度或准确率均较低，相比之下T-spot 方法优势更为突出；
而CD4 计数、术前HIV RNA 计量检测方法无统计学意义；
综上所述，T-spot 对诊断艾滋病患者早期合并淋巴结结核感染的临床实用价值较高，是临床医生工作中值得参考的极为重要的指标，A／G 比值也有辅助诊断意义。在淋巴结活检术前，临床医生应在T-spot 检测结果为主的基础上，结合结核DNA、结核抗原检测、结核菌培养、A／G、TST、结核抗体的检测结果，可早期初步诊断艾滋病患者是否合并淋巴结结核感染，如随访或住院常规检查中T-spot 阳性，有或无其他上述实验室检查结果阳性，特别是A／G 比值较低，均应高度怀疑合并结核感染，建议尽早制定躯体肿大淋巴结活检或淋巴结外结核感染诊断检查方案进一步明确，从而让艾滋病患者合并淋巴结或淋巴结外结核感染的早期诊断、早期诊断，从而实现精准医疗，尽可能改善艾滋病患者预后。
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