张春盛 张仁泉 郑 浩
胸腔镜下亚肺叶切除是针对可疑结节的重要治疗手段，包括肺楔形切除和肺段切除。针对在肺表面难以触及的结节或离肺门较近、有肩胛骨遮挡等原因不适合CT引导下定位的结节，肺段切除具有优势，能保证足够切缘[1-2]。在肺段切除手术中，精确的显示段间平面能为肺段的裁剪提供指引，是手术成功的关键。段间平面识别不准确可能导致切割后余肺丧失部分功能、通气血流不匹配，甚至术后漏气等问题。目前，常用的显示肺段间平面的方法较多，其中通气萎陷法，操作便捷，在临床中应用最为广泛，但术中显示肺段间平面所需时间较长，且对于肺气肿患者的段面显示效果欠佳[3-4]。吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)经外周静脉注入后迅速与血浆蛋白结合，随血循环扩散至各血管。在血浆中吸收光谱主峰为805 nm，发射光谱主峰为830 nm，可被近红外胸腔镜捕捉用以识别段间平面[5]。本研究针对32例行单孔胸腔镜肺段切除术的患者，探讨ICG在肺段切除术中应用的安全性和可行性。
1.1 一般资料 回顾性收集2020年5月至2020年10月安徽医科大学第一附属医院普胸外科行单孔胸腔镜肺段切除术的肺结节患者临床资料，根据纳入和排除标准，最终纳入本项研究的患者共32例。按照术中确定肺段间平面所采用的方法不同分为观察组(ICG反染法)和对照组(膨胀-萎陷法)。无症状体检发现者27例，3例主诉为咳嗽，2例为胸痛不适；
术前合并高血压者6例，糖尿病5例，冠心病2例。纳入标准：①无法耐受肺叶切除术；
②结节直径≤2 cm；
③磨玻璃成分≥50%；
④病灶离脏胸膜较远，无法楔形切除[6]。排除标准：①术中因胸腔广泛粘连或出血增加辅助操作孔或开放手术；
②术中病理提示浸润性腺癌，行肺叶切除加淋巴结清扫。所有研究对象常规行胸部高分辨CT加靶向扫描加三维重建，肝胆胰脾、腹膜后、肾上腺超声，头颅磁共振，肺功能和心电图等检查，评估术前情况。
两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1、2。
表1 两组患者一般资料
表2 肺段切除分布
1.2 方法 患者术前均行胸部高分辨CT加靶向扫描加三维重建，判断结节所在肺段及位置。所有患者采取静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。90°侧卧位，腋下垫枕并加用折刀体位。取腋中线与腋后线之间第4或第5肋间约4 cm切口逐层进胸，置切口保护套。解剖游离出结节所在肺段的动脉、静脉及支气管。观察组患者离断肺段动静脉及支气管后，转换腔镜标准白光模式为近红外荧光模式以捕捉ICG荧光(避光保存，使用时取25 mg ICG稀释到10 mL的专用注射用水中)。自外周静脉注入ICG 3～5 mL，等待约15 s后开始显现段间平面，具体表现为离断动脉后的目标肺段不显影，其余肺组织在荧光镜下显示为绿色。待段间平面清晰稳定显示后，使用电凝钩于脏层胸膜标记段间平面，退出荧光模式后使用腔内直线切割缝合器处理段间平面。对照组患者离断肺段动静脉及支气管后，麻醉师协助膨肺，将肺完全膨起后再次单肺通气，等待15～20 min后观察段间平面，表现为目标肺段膨胀而其余肺组织萎陷。标记边界后沿平面切割，保证切缘≥ 2 cm。两组患者移除目标肺段后，扪及结节，连同11、12组淋巴结送术中病理。原位癌及微浸润腺癌的患者行淋巴结采样(浸润性腺癌患者行肺叶切除加淋巴结清扫，不予入组)。常规于切口后缘留置胸引管 1 根。术后第1天复查床边胸片，第2天复查血常规。术后胸片显示肺复张良好，无漏气，24 h引流量<200 mL可拔除引流管。拔除引流管后当天或第2天出院。
1.3 观察指标 记录两组患者显示肺段间平面所需时间、手术持续时间、术中出血量、淋巴结切除数目、术后住院时间、术后肺部感染、漏气、肺不张等并发症发生情况。
并发症发生率=并发症发生例数/病例数×100%。
2.1 两组患者围术期情况比较 观察组术中肺段间平面显示所需时间及手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ；
两组术中出血量、切除淋巴结个数、术后住院时间比较差异无统计学意义。见表3。
表3 两组患者围术期情况比较
2.2 两组患者术后并发症比较 观察组患者术后并发症发生率为16.67%，对照组术后并发症发生率为14.29%，两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P=1.000)。见表4。
表4 两组患者术后并发症情况比较
近年来，大量磨玻璃结节被临床发现，肺结节的处理成为胸外科医师关注的重点。胸腔镜下解剖性肺段切除术应用广泛，能达到病理诊断和治疗的目的，同时具有手术创伤小、肺组织保留多、术后康复快、并发症少等优势[7]。单孔胸腔镜下的肺段切除术相对复杂。手术患者的筛选，术前判断结节所在位置并对手术进行规划，术中段间平面的显示等，均对术者提出了较高要求，准确地显示段间平面是手术成功的关键。常用的段间平面显示技术根据原理分为三类：通气差异、循环差异和支气管内染色剂[8]。目前膨胀-萎陷法应用较普遍，但其所需时间较长，通常需要15～20 min，合并慢阻肺的患者甚至更久，术中需要麻醉医师协助，且对气管插管的位置要求较高，常增加手术及麻醉时间。膨胀的肺组织亦会影响术野，给操作造成不便。ICG是无毒的近红外荧光显影剂，与血浆蛋白高度结合产生荧光。ICG激发荧光的探测深度可达20 mm[9]。因其选择性被肝细胞摄取的特点，在肝脏外科应用突出。近年来ICG 荧光显像技术应用得到拓展[10-11]。2009年Misaki等[12]首次将ICG应用于肺段切除术段间平面的识别中。随着技术的成熟，有较多中心开展了该项技术。ICG反染法可以迅速有效地识别目标肺段，同肺组织是否膨胀、有无合并慢阻肺等因素无关，在严重肺气肿或手术视野有限的患者中优势更加明显[13]。
本研究应用ICG显示肺段间平面的体会如下：①术中胸腔镜下离断目标段支气管和段动脉后即可静脉注射ICG，静脉是否离断对段面显示无明显影响；
②术前的仔细阅片非常重要，在规划肺段切除方式的同时，能够预先发现可能存在变异的血管。对于动脉存在变异或分辨困难时，可以通过套线阻断该血管血流，多次注射ICG来确认其否属于目标节段，以达到精准切除的目的。③单次注入的ICG剂量，3 mL即可有较好的显示效果，达到5 mL时，段平面的显示更为迅速及清晰，为确保患者安全，在达到显示目的后，未再增加剂量；
④在注入ICG后很短的时间即会显示肺段间平面，因此需提前调整荧光镜模式，并在显示后快速标记，随着时间延长，ICG会通过侧枝血管扩散，荧光显影的范围会扩大。且ICG可以自肺循环回流入心脏，再由体循环支气管动脉进入靶肺段，在多次注射时可能出现靶肺段轻微染色。但目标肺段同其余肺组织的显色对比仍然较为明显，几乎不影响手术；
⑤膨胀-萎陷法由于肺动脉离断后，靶段内肺组织气体不能由肺循环及时带走，呈膨胀状态，与相邻肺段形成反差，其显示的肺段范围同动脉相关。荧光反染所显示的肺段范围亦同动脉相关。
ICG荧光应用的局限性主要在于其具有过敏风险。有学者认为，这是剂量依赖性假过敏机制，减少使用剂量可以增加安全性。本研究在使用中单次注射量不超过5 mL，未发生过敏反应。结合国内外报道，ICG在3 mg/kg的剂量之内相对安全[14]。另外追踪ICG荧光必须使用价格较贵的荧光腔镜系统，一定程度上限制了该技术的开展。由于近红外荧光镜在多个学科中均有一定研究和应用价值，包括本院在内的许多医疗中心已具备该条件。本院手术室具备史赛克红外线腔镜系统(型号为pinpoint)，本科在已有设备基础上开展了ICG引导的解剖性肺段切除术，并同常规方法进行比较，效果满意，为实施精准手术提供了另一种方法和思路。
在本研究中，ICG反染法较膨胀-萎陷法，大大缩短了肺段显示时间，也确实缩短的整体手术时间。作者从三个方面分析其原因，一、膨胀萎陷法需要麻醉医师的配合，麻醉医师从膨肺的呼吸机准备到快速膨肺到将肺完全膨起，均需要一定时间；
二、ICG反染法显示肺段间平面平均只需要十几秒，相对于膨胀萎陷法的平均九百多秒，差异有统计学意义；
三、在肺段得到充分显示之后，膨胀的肺组织导致术野及操作空间受限，对肺段的标记及切割过程均有不利的影响，从而延长了手术时间(具体时间见表3)。两组患者在围术期未出现严重的并发症，也同术者的手术技巧有一定关系。
综上所述，在单孔胸腔镜肺段切除术中使用ICG反染法来确定肺段间平面安全有效，能够缩短显示肺段间平面所需时间及手术时间，值得在有条件的医院推广。
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