无锡市妇幼保健院 施佳 尤勇 戴烽
疫情防控常态化下，各大医院坚持“预防为主、防治结合、依法科学、分级分类”的原则，都在不断摸索更为优化的新型内部控制模式。其中，妇幼保健院也设立了发热门诊，但是，妇幼保健院内部控制机制还存在不少的缺陷。主要表现为，内部控制环境不优，人才和设备物资储备不足，风险评估的科学性、系统性不强，控制流程机制还不完善，信息交流共享的程度不高，内部监督的效果还不显著等等，亟待加以改进。
COSO委员会对内部控制的定义是“公司的董事会、管理层及其他人士为实现以下目标提供合理保证而实施的程序：运营的效益和效率，财务报告的可靠性和遵守适用的法律法规。”医院内部控制是由全体员工共同实施的，建立统一、高质量的内部控制体系，提升医院内部管理水平和风险防范能力，最终实现内部控制目标的全过程。
《企业内部控制基本规范》中定义了我国内部控制的总体框架，该框架在内部控制标准体系中有统领的地位。我国内部控制的总体框架包含了五大要素，其中，包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督。控制环境包括治理、管理职能，是单位为保证经营活动科学、合理、可靠、高效而营造的环境，决定了妇幼保健院的内部控制基调，直接影响医院的控制意识。控制环境提供了内部控制的基本规则和构架，引导员工对医院内部控制的认识，是其他四要素的基石；
风险评估是指识别、分析相关风险以实现既定目标，保护妇幼群体的健康，从而形成风险管理的基础；
控制活动并不是能够完全消除风险，而是通过采取系统性、针对性的控制措施，将风险降到最低点。疫情防范控制行为体现在整个妇幼保健院的运营控制、预算控制、成本控制；
信息与沟通是指妇幼保健院内部以及外部对信息的反应及传递要求，包括在信息质量、沟通制度、信息系统、反舞弊机制方面，要及时、高效、精准的信息反馈和共享，让职工在第一时间知晓和开展工作，防止出现信息不对称的情况。内部监督是指医院通过相对独立的监察机构、监察方式、监察方法，对内部控制的过程和效果进行全方位的监督检查，评价内部控制的有效性，期内与内部控制的目标保持一致，及时有效地纠正偏差。基于内部控制五要素对妇幼保健院进行管理，可以在医院内部控制的防范和控制经营风险、财务风险等方面发挥重要作用，是保障妇幼保健院正常运行的关键力量，是提高疫情防范效果的重要举措。
妇幼保健院内部控制缺陷形成的原因有以下四点。
第一，意识淡薄。由于妇幼保健院一般为差额拨款单位，遇到问题可由财政兜底，这使得医院整体内部控制的意识不强，内部控制制度相对落后。
第二，应急医疗资源硬实力较弱。妇幼保健院的服务群体多为妇女和幼童，服务群体和医治项目较为稳定，新冠疫情的治疗多在综合医院和感染性的防治医院，妇幼保健院的社会应急实力较弱、资源配备较弱。
第三，信息与沟通效率有待提升。医院内部沟通制度不全面，创新网上服务不够，异地就医患者审批结算不互通，境外输入就医结算管理信息不畅等情况，导致信息沟通效率不高。
第四，内部监督不到位。监察部门和内审部门作为独立的科室，人员数一般较少，专业综合覆盖面也有限，对内部监督仅能发挥有限的作用。
（一）内部环境方面
1．进一步提高思想认识
在疫情暴发初期，有个别的医疗机构出现了聚集性疫情的情况，这样的教训非常深刻且耗费的人力物力巨大。因此，我们要深刻认识到新冠肺炎疫情防控工作，进入常态化阶段后，仍然具有艰巨性、复杂性，需要做好长期战斗的准备，特别是妇幼保健机构的服务对象多数集中在妇女儿童这一弱势群体，我们要坚决克服麻痹思想、厌战情绪，做好常态化作战的思想准备，抓紧抓实抓细妇幼保健机构疫情防控工作。
2．加强医疗资源储备硬实力
医疗资源储备要坚持固强补弱的原则，一方面对于业务量较大的妇科医院，要作为重点保障对象，以期在发生应急事件的时候可以承接好孕产妇产检和住院分娩的任务。另一方面，要继续补短板，对于硬件设施薄弱、不能达到建设的标准的妇幼机构，加强设施改造，加强物资配备，特别是加强医生护士等医务工作者的业务培训，更好满足助产的服务要求。
3．提升医院管理规范化水平
加强党对医院的全面领导，健全现代医院管理制度，全面落实党委领导下的院长负责制。以医院章程为引领，进一步健全医院决策机制和内部管理制度，修订完善医院工作制度和岗位职责，落实各岗位工作要求和重点任务，形成分工明确、密切协作、高效运行的管理体系。完善内部控制制度，依托医院内控手册和信息化平台，全面落实内控制度，加快内控组织、机制和制度建设，规范开展风险评估和内部控制评价，建立科学有效的内部制约机制，规范医院经济活动及相关业务活动，有效防范和管控内部运营风险。
4．优化人力资源政策制度
完善岗位管理制度，按照医、技、护、药、管等不同类别合理设置岗位，科学编制岗位说明书，对员工的聘用、培训、辞退、关键岗位员工的强制休假、定期岗位轮换制度实施最新的管理办法；
优化绩效考核方案，实行基础管理指标和KPI指标相结合的考核方法，持续优化绩效考核指标体系，重点考核医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等指标，基于RBRVS和DRGs（疾病诊断相关分类）的工作量评价方式制定合理的绩效分配方案；
加强专科人才队伍建设，建立领军人才、学科带头人、技术骨干、中坚力量、青年医师等不同层级的专科人才梯队；
规范选拔员工标准，将职业道德修养和专业胜任能力作为员工选拔、晋级的必要品质，切实做好员工继续教育和专业实训的培养工作，不断壮大医疗队伍的专业实力。
（二）风险评估
1．风险识别
妇幼保健院面临诸多有待评估的风险，主要体现在对院内感染风险、捐赠风险、采购风险、财务风险、人力资源风险等内部风险[1]的评估。例如，院内预防疫情感染的预防机制不到位的感染风险，违反医疗卫生行风建设“九不准”规定的贿赂风险，不合规的捐赠物品带来院感风险，工作量的上升与人员配备量不符的风险等等。
2．风险分析
妇幼保健院应以实现内部“零感染”为常态化疫情防控的战略目标，建立健全外部突发疫情事件对本院风险指标评价，能够科学客观地对风险进行评估和分析，找到其中的薄弱点和缺项，有针对性地加以改善。对疫情期间的医院内部风险动态进行监控，追踪风险发生情况，加强感染预防控制的管理。
3．做好重大疫情防控工作
加强新冠疫情综合分析研判，及时落实上级部署要求，严格落实疫情防控措施，科学精准防控，筑牢防控底线，确保不发生医院感染。完善重大疫情应急响应机制，完善应急预案，加强应急处置培训和演练，提高重大疫情和突发公共卫生事件应对处置能力。落实发挥公共卫生职能。做好传染病监测预警，强化艾滋病、梅毒、乙肝等传染病防治和母婴阻断工作。
（三）控制活动
1．运行控制
门诊是医疗机构接待患者的第一道关口，要积极做好门诊的疏导分流工作，合情合理引导就诊人群有序挂号和诊疗。
首先，要推广预约诊疗服务，有序错峰就诊，减少集中接诊的压力。
其次，要优化业务科室布局，改进就诊流程，让老百姓可以享受综合服务，减少往返次数、频繁上下楼、无序就诊的情况。
最后，要严格落实疫情防控措施，一名患者、一次就诊、一个诊室，防止扩散的风险。
在一些特别紧急的情况下，少数孕妇做完核酸检测后，但是，因时间紧急核酸检测结果尚未明确，此时，要按照确诊病例的标准和防控要求，进行紧急分娩手术，所有医务人员按最严标准进行防护，不能麻痹大意。对紧急采购的物资，简化常规审批流程，对捐赠物资，优化捐赠物品调配、使用流程机制，发挥捐赠物资的应急作用。
住院服务是做好分娩准备的关键一环，也是疫情防控的重中之重，因为，入院后容易出现放松警惕、思维松懈的情况。
首先，要建立健全严格的检查机制，严格过细开展住院筛查工作，防止带“疫”入住，把好源头关。
其次，要设置特殊的诊疗救治区域，对急诊急救的患者，在做好安全防护的基础上，给予最大程度的救助和保障。
最后，要严格规范准妈妈家属的探视和陪护，最多安排一名家属进行陪护，而且，要做好核酸检测，降低住院感染的风险。
2．预算控制
加强全面预算管理，构建预算管理信息化平台。强化预算管理的执行、考核环节，增加科室评价维度。建立以工作量、支出预算为主、项目预算为辅的院科两级预算管理模式，并与财政部门预算有效衔接，同时，建立动态跟踪的预算执行考核模式，将职能条线支出预算纳入日常监管，除日常支出审批在事中预算控制外，重点对阶段性预算执行结果进行事后考核，纳入绩效考核指标体系，以提高职能部门对各自条线资金使用的预算意识和责任意识。
3．运营分析控制
健全运营管理体系。整合医疗、教学、科研等业务系统和人、财、物等资源系统，完善基于数据循证的医院运营管理决策支持系统；
强化科室运营管理责任，发挥科室运营助理员作用，细化分析运营信息；
优化资源配置，提高人员、设备、设施等各类资源利用效率效益。加强新购设备预期效益论证和项目化管理，开展设备绩效评估指标分析，提高设备使用率；
推进业务转介，全面开展新业务新项目；
强化业务管理与经济管理相融合，将经济管理各项要求融入医院核心业务流程和质量控制各环节，促进业务与资源管理深度融合。充分对医院内部各项业务、科室的运行情况进行独立分析和综合分析，同时，加强关键指标监控，进而优化业务收入结构，为持续优化、调整奠定基础。
4．成本管理控制
加强药品、耗材等成本消耗管控，依托药品、耗材进销存全流程跟踪信息平台，加强药品、耗材进销存全程管理，加强重点管理品种耗材审批、采购、领用等全过程监管，对药品、耗材等成本消耗实施分类指标考核。优化非物化资源实施项目化成本的专项管理，强化成本消耗关键环节的流程管理，降低万元收入能耗支出。逐步构建全成本核算体系，探索开展按科室成本、项目成本和病种成本核算；
加强医保精细化管理，控制生育医保超支比例，推进DRGs实施，优化病种结构，对病例组合指数（CMI）、成本效益、医生绩效等进行监测评价，提高CMI值。
（四）信息与沟通
1．建立沟通制度
妇幼保健院应当建立信息沟通制度，将内部控制有关信息及时在各个管理层级、责任部门、业务环节以及外部供应商、监管部门之间进行沟通和反馈，按照“平战结合”的原则，着力加强重大疾病应急处置，开展全员培训，科室互通，提升专项技能培训和快速反应团队建设。
2．不断推进智慧医院建设
建设电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”智慧医院，推进电子病历应用水平评价5级建设；
实现门诊服务全流程闭环、住院服务全流程闭环；
配合好医保电子凭证线上的实施，达成门诊、住院自助缴费全线上闭环；
建设耗材和药品进销存、物价、高值耗材全流程跟踪，药品特殊医保提示、项目内涵、基本药物提示等全链条信息管理体系，实现闭环管理；
加强网络与信息安全管理，不断完善中心机房容灾系统、网络安全设备管理。
推进“云上妇幼”服务，加快互联网医院建设，发展互联网诊疗，加强多方的沟通与反馈。在居家隔离和在线办公的兴起形势下，妇幼保健院要积极融入发展形势，大力开展线上诊疗和服务，为患者提供及时有效的健康咨询、知识宣传和就诊服务，通过App提供健康宣教、妊娠风险筛查、儿童早期发展指导等系统保健服务与管理。
3．构建医院间信息共享平台
落实分级诊疗制度，推进妇幼健康联合体和专科联盟建设，发挥龙头医院作用，健全妇幼健康服务网络体系，完善上下联动、双向转诊机制，提高妇幼保健服务质量；
加速医院间信息共享平台的构建，涵盖核酸检测结果、医疗定价纳入医疗项目收费、异地就医患者审批结算互通、境外输入就医结算管理信息共享等情况[2]，打破数据壁垒，实现大数据资源的共享。
（五）内部监督
1．严格落实工作要求
妇幼保健机构要坚持疫情防控工作一把手负总责，落实党委政府疫情防控常态化的各项要求，调整适应最新国际国内疫情防控形势的发展，健全工作机制、强化督促指导、层层压实责任、盯住重点任务，加强日常经营行为的持续性监督管理。
2．强化内部监督职能
内部监督应坚守主责主业，坚持履职尽责的原则，对医院内部控制的情况进行常规、持续的监督检查。例如，加强对党委会议、院长办公会议议事规则以及“三重一大”事项决策制度执行情况的监督；
围绕常态化疫情防控、实时舆情焦点、安全生产等重点工作开展监督；
围绕重点领域开展常态监督，招标采购管理监督、药品耗材监督、节日期间作风监督、重点人群人事监督等，查找常态化疫情防控期间医院内部控制的薄弱环节，督促相关问题立行立改，推动严肃处置违规行为。加强纪检监督与内部审计的互动协作。整合内部审计资源，形成同频共振，同向发力。重点采用随机抽查、暗访督查的方式，防止加重基层的负担。要科学合理安排监督的节奏和频次，避免重复督查，提高监察的效率，促进内部监督的高效进行，保障医院健康安全可持续发展。
内部控制是妇幼保健院有效管理的重要基础，科学运用内部控制的五大要素对医院的内部控制管理和未来发展是有较强的积极作用。尤其是面临公共卫生突发状况时的内部控制，更能看出医院面临风险时的控制能力。所以，妇幼保健院要高度重视科学的内部控制管理方法，全面、客观、高效地运用内部控制五大要素的系统性管理，为医院高质量健康发展提供有力保障。
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在全球疫情不断加速蔓延态势下，作为国际交往中心，北京疫情防控在短期内完全结束是不可能的，很有可能较长时期处于疫情防控的状态，这是基于首都疫情防控的复杂性、长期性、艰巨性所决定的。因此，顺应疫情防控常态化特点，仍要继续坚持“外防输入、内防反弹”总体防控策略，科学准确分析研判疫情形势走向，坚持严防死守、精准防治。疫情防控常态化。在全球疫情不断加速蔓延态势下，作为国际交往中心，北京疫情防控在短期内完全结束是不可能的，很有可能较长时期处于疫情防控的状态，这是基于首都疫情防控的复杂性、长期性、艰巨性所决定的。
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