王春荣 陆超元 朱盛国※
(1.上海市嘉定区中医医院儿科，上海 201899；
2.上海中医药大学附属曙光医院儿科，上海 201021)
麻黄辛苦温，首见于《神农本草经》。《中华人民共和国药典:一部》[1]载其：“辛、微苦、温。归肺、膀胱经。功效为发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿。主治风寒感冒、胸闷喘咳、风水浮肿。蜜麻黄润肺止咳，多用于表证已解，气喘咳嗽。用量：每日2～10 g”。麻黄以辛散开泄、发汗力强著称，因峻散开泄、用之不当可致汗多亡阳等严重后果，世人用之尤其谨慎[2]。上海中医药大学附属曙光医院儿科朱盛国教授，为徐氏儿科第四代继承人，业医30余载，审证细微，立法谨守病机，遣药不落旧套。朱教授谓麻黄虽猛，用之得当，疗效亦彰，其临证擅用麻黄，每能出奇制胜。笔者有幸侍诊，获益颇多，兹将其运用麻黄经验介绍于下。
患儿，女，11个月。因反复咳喘1周，加重4天来诊，胃纳不佳，大便稀溏。查体：面色白，前囟平，形体偏瘦，发稀，四肢温，咽淡红，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，舌淡、苔白。胸片示两肺纹理增多。诊断为毛细支气管炎，证属寒喘，治以疏风散寒，化痰开闭，予寒喘方：炙麻黄1 g，熟附片2 g，制天南星2 g，葶苈子3 g，姜半夏3 g，地龙3 g，桑白皮3 g。共4剂(免煎颗粒剂)水冲服，每日1剂，分3次服用。
2诊：咳喘较前明显好转，胃纳增，听诊双肺呼吸音粗，哮鸣音消失，大便转干，小便量多。患儿病情稳定，原方稍事加减以巩固7剂而愈。
按：朱教授在临床中发现婴幼儿毛细支气管炎以寒喘居多，本案病机为外感风寒、阳虚肺闭，治疗宜温。人体正常水液代谢为肺、脾、肾三脏所司，肺失布散、脾失运化、肾失蒸腾、水液不行则凝聚成痰，痰饮停积伏藏于肺。痰饮为阴邪，最易伤阳气。患儿阳气不足，内有痰饮，卫阳不能固密，风寒之邪壅塞于肺，肺失宣降，津液不得温化，内伏寒痰随气而升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道则见咳喘。“病痰饮者，当以温药和之”。故选用寒喘方来助阳化饮，温化痰湿。寒喘方以炙麻黄配伍熟附片温通肾阳，通过暖命门而振奋以衰之元阳。附子辛热，性走而不守。《伤寒来苏集》云：“惟附子与麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰”。麻黄解在表之寒邪，使肺气得宣；
熟附子温少阴之里，以补阳气之不足；
再予天南星、葶苈子、姜半夏、地龙、桑白皮止咳化痰平喘；
诸药合用，补散兼施，使内饮得化，阳气得复，则痰去而喘自平。临床上运用寒喘方治疗婴幼儿毛细支气管炎有咳喘痰壅之实象，又见面色白、多汗、便溏、四肢欠温等虚象效果显著。
患儿，女，2岁。发热咳嗽伴喘5 d，痰黏不易咳出。查体：气平，咽红，两肺呼吸音粗，可闻及固定性湿啰音，舌质红、苔黄。胸片示右下肺少许炎症。诊断为肺炎喘嗽，证属风热闭肺，治当清热宣肺，化痰开闭，予麻杏石甘汤加减：生麻黄2 g，苦杏仁6 g，生甘草3 g，生石膏15 g，金银花6 g，连翘6 g，射干6 g，蝉蜕6 g，姜半夏6 g，蔓荆子6 g，桔梗5 g，薄荷3 g。共4剂(免煎颗粒剂)，水冲服，每日1剂，分2次服用。
2诊：服1 d后热势减轻，2 d热退、痰能咳出，4 d诸症消失。
按：小儿为纯阳之体，易从火化。本例为小儿感寒后入里化热，与痰浊相搏，壅塞气道，肺气被遏，宣降功能失调，肺气上逆，发为咳喘。治疗应清热宣肺，化痰肃肺，宣中寓清，清宣并用。方用麻黄能宣肺而泻热，取其“火郁发之”之意，配辛甘大寒之石膏使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，而喘咳自止。麻黄配石膏，麻黄走太阳而性宣散，石膏走阳明而性凉降，二者相合使邪热清化于体内，透达于体外；
麻黄与杏仁相使，宣肺与降肺相因，调节气机，恢复肺气升降；
佐以金银花、连翘、薄荷清热解毒；
苦杏仁、射干、蝉蜕、姜半夏、蔓荆子、桔梗化痰止咳；
使以甘草调和诸药。共奏宣肺泄热、化痰止咳之效。麻黄生用能发汗解表，所谓“体若燔炭,汗出而散”，但其性辛温，量不宜大，且需配伍辛甘大寒之生石膏，其用量倍于麻黄。临床实际运用可根据热与闭程度的不同调整麻黄与石膏的用药比例，以达到开郁泄热之功。
患儿，女，6岁。患儿有支气管哮喘病史3年余，咳嗽气喘反复发作，每因受凉、进食寒凉生冷及吸入异味粉尘而诱发。近日感寒诱发，咳嗽频频，喉中痰鸣，时而咯出少量夹有泡沫稀痰，气促，伴鼻塞、喷嚏、流清涕，食欲不振，大便不成形，舌质淡、苔白滑。查体：呼吸稍促，面色少华，形体瘦弱，两肺满布哮鸣音，心率92次/min，律齐，无杂音。诊断为支气管哮喘，证属寒性哮喘，当温肺化饮，止咳定喘，予三三二方：炙麻黄5 g，苦杏仁9 g，炙甘草5 g，紫苏子9 g，葶苈子9 g，莱菔子9 g，辛夷3 g，黄芩9 g，地龙9 g，桔梗6 g，枳壳9 g，姜半夏9 g，射干9 g。共7剂(免煎颗粒剂)，水冲服。每日1剂，分2次服用。
2诊：咳喘缓解，呼吸平稳，肺部听诊呼吸音粗，深呼吸时可闻及少许哮鸣音。守方继予7剂而缓解。
按：小儿脏腑娇嫩，肺、脾、肾三脏常不足。津液输布异常，痰饮留伏，所谓“宿痰”。外因诱发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅滞气道，发为喘息。本案患儿素有痰饮伏肺，复感寒邪，引动伏痰，痰气交阻，痰随气升，气机升降不利，肺失宣降，以致咳嗽气喘，状如水鸡。患儿平素体弱，大便经常不成形，可知其脾胃虚弱，聚湿生痰成饮，痰饮上干于肺，肃降无权，加重喘咳。所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。治疗当温肺化饮以治其标，同时要健脾化痰以治其本。方以“三三二”方，即三拗汤加三子养亲汤合二陈汤之意温肺化饮、止咳平喘、健脾利湿。标本兼治，效如桴鼓。《幼幼集成·哮喘证治》：“盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其肺窍，放胆用之，百发百中”。临床上若遇咳喘甚者，可加虫类药如地龙、僵蚕、蝉蜕通络化痰。
患儿，女，8岁。患有过敏性鼻炎史3年，每遇冷风即流涕、喷嚏不止，鼻痒难耐，继而咽痒。近日着凉后加重，流涕、喷嚏、伴咳嗽。症见形瘦，咽微红，心肺无殊，舌质红、苔薄黄。诊断为过敏性鼻炎(鼻鼽)，证属风热外袭、肺窍失和。当清热通窍，予银八方加味：金银花9 g，桔梗9 g，甘草5 g，蔓荆子9 g，射干9 g，蝉蜕6 g，姜半夏9 g，辛夷3 g，黄芩9 g，炙麻黄5 g。共7剂(免煎颗粒剂)，水冲服。每日1剂，分2次服用。
2诊：咳止，流涕喷嚏减轻，汗多，舌质淡红、苔薄白，转参苓白术散加味，以健脾补肺固本。
按：过敏性鼻炎以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。朱教授治疗鼻部疾患如鼻鼽、鼻渊，在辨证基础上常用麻黄以宣利肺气、宣通鼻窍。《本草纲目》载“麻黄通九窍，调血脉，开毛孔皮肤”。《本草正义》指出：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药。虽曰解表，实为开肺，虽日散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散。即温热亦无不赖之以宣通”。小儿肺常不足、卫表不固，鼻为肺之门户，风邪外袭，鼻首当其冲，清窍为之闭塞，故鼻痒喷嚏；
肺之通调水道无力，停积为涕，涓涓而下。本例遇风热外袭，故治以麻黄宣肺开郁，疏达肺气，泄热于外；
再加用辛夷、蔓荆子宣肺通窍；
金银花、黄芩、桔梗、射干、姜半夏、蝉蜕清热利咽；
甘草调和诸药。本方在清热的基础上，运用麻黄透表通窍，金银花等清热解毒，外疏内清，令邪无留恋之意。2诊风热平息，予健脾补肺以固本，方用参苓白术散合玉屏风散，培土生金治其本。
患儿,男,8岁。自幼遗尿，轻则数夜1次,重则一夜2次，夜寐酣睡,难以唤醒。证见形体消瘦，面色白，四肢欠温，食纳可，小便频数，大便正常，舌质淡胖、苔薄白。诊断为小儿遗尿，证属下元虚寒证，当补肾止遗，宣肺醒窍。予补肾止遗方:补骨脂9 g，菟丝子9 g，覆盆子9 g，金樱子9 g，五味子6 g，益智仁9 g，太子参12 g，石菖蒲9 g，生麻黄6 g，炙黄芪12 g，藁本10 g，共7剂(免煎颗粒剂)，水冲服。每日1剂，分2次服用。
2诊：夜能自醒起床解尿，遗尿次数明显减少。继续服用原方7剂后遗尿消失。效不更方，继予巩固治疗2周,未再复发。
按：《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。治遗尿如治水，肾居下焦，司二便，与膀胱相表里，肾阳不足，温化无力,影响膀胱之气化功能，膀胱不能制约,故见夜尿频多，甚则遗尿；
肺居上焦，主宣发，通调水道，肺气不畅则通调无力，水趋膀胱。本案证属下元虚寒，膀胱气化不利，开合失司，无权约束水道，则小便自遗。补肾止遗方用补骨脂、菟丝子、覆盆子、金樱子、五味子温补下元，蒸腾气化；
生麻黄宣发肺气，输布津液至腠理玄府，从而起到“南水北调”之效应，即不让水液下趋膀胱，从腠理皮毛升腾而出。且麻黄又归膀胱经，可调节膀胱的气化作用，从而使小便自约。另外朱教授认为麻黄有醒脑开窍的作用。再配合益智仁、太子参、炙黄芪、石菖蒲、藁本共同起到补肾止遗，宣肺醒窍的功效。
徐氏儿科徐小圃先生临证擅用麻黄取效，故有“徐麻黄”之称。《徐小圃医案医论集》[3]载：“麻黄：辛、苦，温。入肺、膀胱经。功能：发汗，平喘，利水。”徐氏根据疾病症状特点而选用不同的炮制方法之麻黄，“无汗者用生，微汗则用水炙，但咳喘则用蜜炙”。临床应用麻黄以肺经见证为主，凡咳喘之属实者，麻黄在所必用，虽无表热亦不例外，亦根据病证辨证取药，搭配灵活。
朱教授在儿科临床中继承和发扬徐氏儿科擅用麻黄的特点，认为麻黄善于宣肺气、散风寒，为肺经专药。麻黄除辛温发汗、解表散寒以外，且有明显宣肺平喘作用。凡是风寒外侵、毛窍束闭而致肺气不得宣通的外感咳喘，均可用麻黄治疗。朱教授指出，即使表证已解，但仍咳喘，亦可继续用麻黄治疗，并且改用炙麻黄。因为生麻黄发汗解表效力大，炙麻黄发汗力小而平喘止咳效果佳。在临床实践中，朱教授运用麻黄治疗小儿咳喘，分辛温、辛凉二法，辛温为寒喘方、辛凉为麻杏石甘汤，但非用麻黄不可。临床用于风寒外束，肺气壅遏所致咳喘证，若外感风寒、阳虚肺闭，可配伍熟附片、制天南星、葶苈子等，以疏风散寒、化痰开闭。如属热邪壅肺而致咳喘者，可与石膏、杏仁、甘草等配伍，以清热宣肺、化痰开闭；
见寒性哮喘，常与杏仁、甘草配伍，以温肺化饮、止咳定喘。麻黄除解表平喘之外，还可宣通肺窍、疏达肺气、泄热于外，以治鼻塞流涕；
亦可通调水道、输布津液、宣肺醒窍，以治遗尿。
目前儿科临床使用麻黄慎之又慎，少之又少，惟惧麻黄发汗太过而伤及小儿娇脏及津液。朱教授认为麻黄用量的把握原则就是足量不过量，切不可怕发汗太过而减少用量导致效不显而贻误病情。麻黄使用剂量需根据年龄、体质量、病情严重程度而异，上述诸病证中麻黄用量一般为每天、每岁1 g，最大剂量不超过9 g为宜。现在市场上常见的麻黄品种有生麻黄和蜜炙麻黄，朱教授选用原则是发汗解表宜用生麻黄，止咳平喘宜用炙麻黄。若表虚自汗，阴虚盗汗者，当忌而不用。朱盛国教授善研经方，运用麻黄执简驭繁，配伍得当，临证应用不仅在上焦咳喘，而且在下焦遗尿收效明显，值得晚辈总结和发扬。
猜你喜欢 遗尿宣肺平喘 平喘止咳汤治疗慢阻肺急性加重期的临床效果分析中国药学药品知识仓库(2022年10期)2022-05-29穴位贴敷配合食疗治疗对小儿遗尿症的影响中国药学药品知识仓库(2022年1期)2022-03-23鼻窦炎熬麻黄鹅不食草粥恋爱婚姻家庭·养生版(2021年3期)2021-05-08小儿遗尿用鸡肠保健与生活(2019年11期)2019-07-31小儿遗尿用鸡肠饮食与健康·下旬刊(2019年6期)2019-03-09提壶揭盖法治疗闭经的探讨云南中医中药杂志(2018年11期)2018-01-19祛风宣肺止咳方治疗风痰闭阻型感染后咳嗽30例临床观察云南中医中药杂志(2016年11期)2016-12-26宣肺止咳汤治疗外感咳嗽临床观察中国民族民间医药·下半月(2011年10期)2011-12-27金康宁合剂的药效学研究云南中医中药杂志(2004年2期)2004-04-04小儿遗尿探因祝您健康(1996年11期)1996-12-31