李 伟，李 利
(莱西市皮肤病医院皮肤科，山东 莱西，266600)
当代女性以下面部瘦小为美，而随着年龄的增长，下颌缘、下颌区容易产生脂肪堆积，表现为“双下巴”，颌颈部脂肪堆积现象及皮肤软组织的松垂臃肿严重影响了下面部的形态美观，促使大量就医者积极要求改善下面部形态[1]。同时，局部脂肪堆积的无创治疗无疑是当今美容外科领域的一大热点与主流，这是人们对更加安全、有效、不良反应小、误工时间短的面部轮廓改善及身体塑形的强烈需求所致。国内外多项临床试验均表明，微聚焦超声技术可以用于溶脂，且其具有不需手术、不需住院、并发症较少的优点，相较于传统手术，微聚焦超声可以选择性地破坏皮下脂肪层，而对皮肤表面无创伤，无出血也不需包扎[2]。本研究拟探讨微聚焦超声技术对颌颈部脂肪堆积的改善效果。
1.1 一般资料
回顾性选择2021年7月到2022年1月至我院进行治疗的颈部脂肪堆积患者。纳入标准：（1）存在颌颈部脂肪堆积、下颌缘轮廓欠清晰且有改善需求的患者；
（2）有良好认知功能、精神状态正常者；
（3）能够具备良好沟通能力者。排除标准：（1）既往接受过面颈部手术者；
（2）凝血功能异常者；
（3）皮肤屏障功能异常者；
（4）妊娠期或哺乳期女性；
（5）神经功能异常者；
（6）皮肤有感染化脓性病灶或严重损伤者；
（7）病历资料不完整者；
（8）免疫功能异常者；
（9）重要脏器功能异常者；
（10）随访期间失联者。所有患者及家属均签署知情同意书。
本研究共纳入32例患者，年龄在30-50岁，平均年龄为(41.3±4.8)岁，患者平均BMI为(21.4±3.1) kg/m2。
1.2 治疗方法
应用微聚焦超声技术，使用半岛超声治疗仪（超声治疗仪，MFUS One，湖南半岛医疗科技有限公司），应用4 MHz频率，治疗头型号搭配使用M4.5、D4.5、M3.0、D3.0。所有操作均依据仪器说明书的建议和要求进行，针对下颌区及中下面部实施操作：（1）下颌区：M3.0和M4.5治疗头在下颌区域各操作120发，D3.0治疗头进行4min治疗；
（2）中下面部：D4.5、D3.0、M3.0、M4.5按照操作指南进行。所有患者均进行一次微聚焦超声治疗。
具体操作流程为：对患者皮肤进行清洁，对治疗区域进行划线标记：（1）下颌区：上至下颌骨缘，下至甲状软骨平面，后至胸锁乳突肌前缘；
（2）中下面部：上至鼻翼与耳前连线，下至下颌骨缘，前至口角垂直线，后至耳前垂直线。
超声治疗操作过程：应用超声耦合剂均匀涂抹于皮肤表面，将经典超声治疗手具接触面放置于治疗区域的皮肤表面，每发射一次能量后需转移治疗手具的放置位置，皮肤应该与手具接触面贴合紧密。下颌区域在M4.5M3.0手具治疗完成后，更换操作模式，使用D3.0治疗头在治疗区域操作，对于局部脂肪堆积较为明显者，可酌情增加治疗发数。
治疗结束后，对患者的治疗区域进行黄极光舒缓修复处理，大部分患者在治疗结束后会出现疼痛、肿胀和局部潮红，均属于正常现象。潮红症状患者当天即可消退，存在轻度肿胀疼痛患者在3天内症状即自行消退，主要处理方式为镇静舒缓[3]。术后1周内均进行医疗修复面膜外敷（无特殊要求），患者术后48h若仍存在皮肤热胀潮红症状，可应用冷却后的医用面膜。
1.3 疗效评估
1.3.1 面部整体美容效果改善评分（Global Aesthetic Improvement Scale,GAIS）
用专业相机进行资料记录，分别于治疗前、治疗后3个月进行拍照（正位、斜位、侧位）。主诊医师及患者对比治疗前和治疗后3个月后患者的照片进行总体美容改善评分法进行评价：0分(恶化)、1分(无效)、2分(稍有改善)、3分(明显改善)、4分(完全改善)[4]，总改善度为（完全改善例数+明显改善例数+稍有改善例数）/总例数的百分比。
1.3.2 患者治疗满意度
选取治疗后3个月进行满意度随访，患者对治疗后效果进行评价，选项包括：非常满意、满意、不满意，患者满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%；
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0统计软件建立资料库并进行数据统计整理和分析，计数资料用百分率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 GAIS 评分
经过微聚焦超声治疗3月后，医师评价9例患者明显改善、15例患者中度改善、6例患者轻微改善，总改善度为93.75%；
在患者自评中14例患者明显改善、12例患者中度改善、4例患者轻微改善，总改善度为96.87%，P＞0.05，两组数据比较差异无统计学意义，见表1。
表1 医师与患者评价的GAIS 评分比较
2.2 满意度
治疗3个月后，所有患者对治疗满意度进行评价，在32例患者中非常满意11例、满意19例、不满意2例，总满意度为93.75%。
图1 典型病例女，41 岁
面部整体轮廓外观主要受下颌脂肪堆积的影响，而且颈部和下面部的衰老还包含着颈阔肌条索、颈横纹、下颌缘轮廓消失、口角下垂以及皮肤松弛等[5,6]。皮肤软组织出现松垂的主要原因为位于面颈部的括约肌出现收缩进而出现下坠作用力，将皮肤向下牵拉，造成锁骨与下颌距离变短，致使颈颏角钝化[7,8]，而且，下颌脂肪所占体积和重力也会进一步加强颈部和颌下部位出现松垂[9]。
在颌颈部脂肪堆积这一问题，既往多手术治疗，但手术的局限性也较为明显，如，吸脂术需要对表皮进行穿透，将肿胀液注射到皮下脂肪抽吸区，使其达到肿胀程度，使用连接真空负压泵的抽吸头，在皮下脂肪组织往复抽动吸出脂肪组织，该手术可明显达到减脂塑形的目的，术后需长时间穿戴弹力紧身服[10]。手术比较适用于局部脂肪组织疏松、层次较厚、范围较大的部位，例如腰腹、臀腿等部位。对于脂肪组织相对紧实、范围较小的部位，如手臂、颌颈部等区域手术塑型难度大,且容易出现出血、损伤血管、疼痛等原因[11]，故而并非首选治疗。
近年来，无创减脂塑形技术在整形外科领域发展较快[12]，应用非手术的治疗方式治疗颌颈部脂肪堆积，既能满足患者损伤小、恢复期短的治疗需求，在临床上具有良好前景。微聚焦超声具有不损伤表皮和非侵入不出血的特点，为临床的溶脂治疗提供了新的解决思路[13]。非侵入性微聚焦超声是一种高频机械超声波，具有可聚焦性、组织穿透性及能量沉积性，利用聚焦换能器将超声波聚焦于生物体，通过超声与生物组织相互作用产生热效应、空化效应及机械效应发挥相应的生物学作用[14]。微聚焦超声技术能够高效且不损伤表皮的情况下，穿透到达真皮层、浅脂肪层和SMAS筋膜层，在其出现热凝固同时，其不会产生色素沉着、红斑等不良反应[15,16]。
为观察聚焦超声针对脂肪进行治疗组织的即刻表现，Li等[17]采用相应深度的聚焦超声针对活体猪背部进行治疗，术后即刻切取标本块制作病理切片，染色后观察发现脂肪层内存在大量点状脂肪细胞破裂、消失，且未见炭化、组织凝固现象，未见皮肤、肌膜与骨骼肌细胞损伤。Moravvej等[18]利用聚焦超声技术对28名患者的腹部进行了溶脂治疗，通过随访治疗后即刻以及3个月的观察指标发现，经聚焦超声治疗的患者腹围均有不同程度的减小。
超声溶脂是将超声波定点辐照于人体脂肪组织，通过局部聚焦的超声能量破坏脂肪细胞膜完整性、诱发脂肪细胞凋亡[19]，而后人体自我修复机制启动，吸引吞噬细胞系统吞噬脂类及细胞残余并代谢，从而减少局部脂肪堆积。治疗区炎症细胞及成纤维细胞诱导变性胶原蛋白形成新的胶原蛋白，继而后续使得受治疗区域的皮肤变得紧致、轮廓线条更为清晰[20]。Li等[17]研究认为，脂肪细胞能够被超声选择性破坏，损伤的程度与所用设备应用的剂量条件和使用的方法有关。微聚焦超声热效应使得胶原重组变性，刺激浅脂肪层纤维隔膜网收缩[21]。脂肪组织细胞密度低、细胞间内聚力小，因此更易遭受超声的破坏[22]，经过对治疗区域进行超声能量累积叠加，热量破坏脂肪细胞结构完整性，甘油三酯外流后被代谢，脂质及脂肪细胞数目均减少，并在组织效应上将其与血管、神经、肌肉和结缔组织等高密度组织区分开来，达到选择性损伤的目的[23-25]。
本研究所用微聚焦超声技术应用超声热能聚焦原理，拥有微点聚焦和大焦域的治疗特色，在不开刀情况下跨越表皮，通过治疗手具探头所频发的超声能量波进入皮下产生热效应，其能够直接作用于真皮层、脂肪层、SMAS筋膜层，使得皮下温度能够达到55-70℃[3,21]。下颌区真表皮厚度一般情况下大于2mm[25,26]，是以，本研究选用D3.0、M3.0、M4.5的微聚焦超声治疗头，对应深度为皮下3mm及4.5mm.
本研究结果显示，治疗3个月后，医师评价总改善度为93.75%；
在患者自评总改善度为96.87%；
所有患者对治疗满意度进行评价，总满意度为93.75%。本研究采用GAIS评分法对患者治疗前后进行评价，患者改善分值达到了3.13±0.82分，这表明应用微聚焦超声技术对患者颌颈部脂肪堆积改善效果显著，所有患者在治疗过程中均无明显不适，可完成所有治疗，部分患者在治疗后局部出现红斑，造成该现象的原因在于微聚焦超声技术所产生的热能，使皮下温度升高，导致皮肤毛细血管血流加速所致，无须特殊处理[3]，术后未发现色脱、色沉或局部组织坏死、局部组织挛缩或者凹陷形成等不良反应。由于本研究随访时间较短、样本量较少，仍需进一步研究来明确微聚焦超声技术对于颌颈部脂肪堆积的长期疗效。
综上所述，微聚焦超声技术作为医学美容的常用方法，其能够有效收紧下颌区域软组织，并且较大程度降低真皮层和表皮层损伤，对下面部轮廓不佳、颌颈部脂肪堆积有明显改善作用，是一种安全有效、无创且恢复快的治疗技术，具有临床推广价值。
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