李辉杰， 魏红英， 朱新全
近年来，剖宫产率在全球呈现逐年上升趋势，我国作为人口出生大国，更是如此[1-2]。随着剖宫产率的上升，并发症也随之增加，子宫瘢痕憩室即为其一。子宫瘢痕憩室与缝合技术和材料相关，分层缝合可显著降低其发生率；
切口处炎症或血管网重造障碍也是重要致病因素[3]。临床上主要表现为无明显诱因的经期延长，且不孕率高于普通人群[4]。随着三孩政策的实施，家庭对生育有了新的需求，因而近年来子宫瘢痕憩室问题越来越受妇科医生重视[5]。子宫瘢痕憩室的治疗方法，早期采用药物治疗，但停药后经期延长的症状极易复原。近年则尝试进行手术治疗，手术入路种类繁多，有经阴切除修补术、经腹切除修补术及宫腔镜子宫瘢痕憩室矫正术等[6-8]。虽个案报道显示憩室切除修补术后症状改善优于宫腔镜子宫瘢痕憩室矫正术，但大样本分析发现，二者差别并无统计学意义[9]。因前者术后需较长时间避孕，很难满足迫切需求二孩夫妇的心理，更多的人群乐意接受宫腔镜子宫瘢痕憩室矫正术[10]。传统宫腔镜子宫瘢痕憩室矫正术仅切除憩室瓣膜，破坏憩室内异常在位内膜，术后因瓣膜易再生而造成经期延长等症状复发，因而改良宫腔镜子宫瘢痕憩室矫正术成为目前生殖科医生等研究的热点。现将80例子宫瘢痕憩室患者的相关治疗情况报道如下。
1.1 对象 收集2017年1月—2019年1月收治的子宫瘢痕憩室患者80例，年龄中位数27.1岁(21～35岁)，均合并不孕症。排除附件及子宫肿瘤等器质性病变或内分泌紊乱性疾病所致的异常子宫出血，妇科检查无子宫过度前屈、后屈或位置上移等解剖结构变异，且符合以下诊断：(1)月经周期规律，经期延长8～15 d不等；
(2)经期腔道超声检查示子宫前壁峡部切口处浆膜层连续而肌层不连续，存在楔形或囊状无回声暗区，憩室宽度和残存子宫肌层厚度(测量方法参照《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》[10])适合宫腔镜手术；
(3)宫腔镜见子宫峡部前壁有憩室状结构，下缘可见“瓣膜”，憩室内见异常血管及在位内膜。患者均排除排卵及输卵管性不孕因素，男方精液检查均正常。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。
根据不同的手术方式将80例患者分两组，其中改良组52例，在传统术式的基础上构建“引流沟”，患者年龄中位数26.9岁(21～34岁)，剖宫产(1.7±0.2)次，经期(8.7±1.5) d，不孕时间(2.1±1.1) a，憩室宽度12.8 mm(5.6～20.3 mm)，残存子宫肌层厚度3.8 mm(3.1～6.0 mm)；
对照组28例，行传统手术，患者年龄中位数27.2岁(22～35岁)，剖宫产(1.6±0.4)次，经期(8.4±1.3) d，不孕时间(2.3±1.2) a，憩室宽度13.1 mm(5.5～21.2 mm)，残存子宫肌层厚度3.7 mm(3.2～6.1 mm)。两组患者临床资料差别无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 选择在月经周期的第8～15天进行手术，术前30 min放置卡前列甲酯栓(H10800006, 东北制药集团沈阳第一制药有限公司)预处理宫颈。采用曲马多联合宫颈旁区域阻滞麻醉，在超声监视下进行操作。
1.2.2 手术步骤 (1)改良组：环形电极切除憩室下缘瓣膜至憩室底部(镜下可见憩室底部且无盲区，说明活瓣瓣膜切除完全)，环形电极电凝，破坏憩室内异常血管网及在位内膜。由于憩室残存肌层厚度较薄，术中电凝采用20 J低功率，持续1～2 s。镜下光照显示异常血管血流中断，表明异常血管网破坏成功(图1A)。如此反复2次破坏失败，终止此处电凝，另选其上行或下行支电凝。查无明显出血后，针状单极于憩室下缘两角及中间处各构建一“引流沟”。具体方法如下：术前测量针状单极电针宽度0.75 mm，长度5.0 mm，术中以电针作为测量工具。如图1B所示，引流沟宽度约1.5 mm，即切割2刀；
引流沟深度约2 mm，术中超声监视保留引流沟处肌层厚度为5～6 mm；
引流沟长度约10 mm，以切开憩室下缘使引流沟处瓣膜消失为准。(2)对照组：相对于改良组，不构建“引流沟”。
A：箭头指示部位为异常血管血流中断(截石位12点处)；
B：箭头指示部位为构建的“引流沟”(截石位11点处)。图1 改良组术中所见Fig.1 Intraoperative findings in the improvement group
1.2.3 术后处理 术毕给予保留Foley球囊管止血及预防粘连，球囊大小依据宫腔情况而定(3～5 mL生理盐水)，保留5 d后取出，预防性应用抗生素24 h。术后1个月，月经干净3～5 d内复查宫腔镜，改良组术后形态良好的“引流沟”如图2A所示，对照组术后再生的瓣膜如图2B所示。
A：箭头指示部位为术后形态良好的“引流沟”(截石位2点处)；
B：箭头指示部位为术后再生的瓣膜(截石位10点处)。图2 改良组术后所见Fig.2 Postoperative findings in the improvement group
1.3 观测指标及随访 患者于术前及术后2个月月经干净后第1天无菌取宫颈管黏液，酶标仪ELISA法测定肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α, TNF-α)和白细胞介素-2(interleukin-2, IL-2)水平，按试剂盒流程操作(北京东亚免疫研究所)；
采用精密pH试纸测定宫颈黏液pH值，统计并记录术前及术后2个月的TNF-α、IL-2和pH值。基于目前循证证据研究[11-12]，两组患者均于术后6周起试孕，并进行随访，1 a后无脱落者，随访两组患者的术后妊娠情况(自然流产、足月产及早产例数)并记录，以每组确认妊娠例数比患者总数计算妊娠率，分别以每组自然流产例数、足月产例数或早产例数比确认妊娠例数计算自然流产率、足月产率及早产率。术后1 a未孕者，进一步查找不育因素或进行辅助生育。同期记录两组患者手术前后经期及术后经期缩短时间，术后经期时间为术后1、2个月的平均值。
2.1 手术前后宫颈黏液TNF-α、IL-2和pH值比较 改良组和对照组术前宫颈黏液TNF-α、IL-2和pH值差别无统计学意义(P>0.05)；
术后改良组TNF-α和IL-2显著低于对照组(P<0.05)，而pH值 则显著高于对照组(P<0.05，表1)。
表1 改良组和对照组手术前后宫颈黏液TNF-α、IL-2和pH值比较Tab.1 Comparison results of TNF-α,IL-2，and pH values before and after operation between the improvement group and the control group
2.2 术后经期及经期缩短时间比较 改良组术后经期(5.7±1.4)d显著短于对照组(7.3±1.2) d (P<0.05)，而术后经期缩短时间(4.4±0.4) d 显著多于对照组(3.1±0.2) d (P<0.05)。
2.3 术后妊娠情况比较 改良组和对照组的自然流产率分别为10.8%(4/37)和9.1%(1/11)，差别无统计学意义(P>0.05)；
改良组早产率为2.7%(1/37)，对照组无早产者，差别无统计学意义(P>0.05)；
改良组和对照组的足月产率分别为86.5%(32/37)和90.9%(10/11)，差别无统计学意义(P>0.05)；
改良组妊娠率为71.2%(37/52)，显著高于对照组的39.3%(11/28)(P<0.05)。
2.4 手术并发症情况比较 两组患者术中共5例发生并发症，其中改良组发生低钠血症2例，大出血1例；
对照组发生低钠血症1例，大出血1例。低钠血症者给予补液纠正，大出血者给予电凝及球囊压迫止血。两组患者并发症发生情况比较，差别无统计学意义(χ2=0.058，P>0.05))。
2.5 宫颈黏液影响因子与妊娠的相关性 双变量Spearman检验结果显示，宫颈黏液TNF-α及IL-2水平均与妊娠率呈负相关(r=-0.841，r=-0.839，P<0.05)，pH值与妊娠率呈正相关(r=0.839，P<0.05)。
影像学研究显示[13]，子宫瘢痕憩室的病理基础是子宫下段肌层连续性中断而形成凹陷憩室，憩室下缘增生组织形成活瓣，使经血不能顺利通过子宫下段流出宫腔而残存在憩室内，在子宫受到不良刺激时再排出，从而形成经期延长症状。BI等[14]研究发现，经血残留宫腔时间过长易引发细菌滋生，尤其是厌氧菌，菌群失调致使宫颈管的理化环境(酸碱度及炎性因子等)改变，进而破坏生殖道黏膜免疫屏障功能，精子穿透宫颈管时发生免疫应答，显著影响精子的穿透及获能，更可能因炎性因子溶解精子细胞膜，使核内DNA断裂而直接杀伤精子，造成通过宫颈管的精子存活率下降，进一步影响正常受孕。另有研究发现，上述过程中炎性因子溶解精子细胞膜破坏精子顶体酶时，也可造成精子穿透卵子透明带障碍，使受精失败[15]。宫腔镜治疗子宫瘢痕憩室就是基于“活瓣”理论而设计的，术中彻底去除憩室下缘活瓣，使经血得以顺利通过子宫下段，术后经期延长症状有不同程度改善。依据目前的临床研究[16-17]推测，传统宫腔镜子宫瘢痕憩室矫正术后之所以易复发，主要原因为术后炎性等各种不良因子刺激，使被切除的憩室瓣膜易发生不同程度再生。
为弥补传统术式的不足，笔者进行了适当改良，在传统术式的基础上构建“引流沟”，于妊娠前复查宫腔镜，显示“引流沟”形态良好，术后即使瓣膜再生，“引流沟”也可使残留经血及时排出。本研究结果显示，两组患者经期均较术前缩短，但改良组缩短(4.4±0.4) d，显著多于对照组的(3.1±0.2) d。多数学者认为[14,18]，宫颈管异物增加致使白细胞聚集，刺激局部组织中的细胞免疫应答，使活性淋巴细胞和巨噬细胞产生大量炎性因子。因经血残留时间缩短，改良组宫颈黏液影响受孕的负性因子(TNF-α和IL-2)水平显著低于对照组，而正性因子(pH值)水平显著高于对照组。双变量分析显示，受孕率与宫颈黏液的TNF-α及IL-2水平呈负相关，而与pH值呈正相关。由于宫颈的理化环境接近正常生理状态更利于受孕。本研究结果显示，改良组妊娠率为71.2%，虽稍低于正常人群，但显著高于对照组的39.3%。
相较于传统术式，改良术式显著提高了治疗效果，且并发症发生率并未明显增加(改良组3例，对照组2例)。两组患者的并发症均为大出血和低钠血症，原因可能为憩室部位解剖变异，尤其是切缘部位存在较多异形血管网，切割时易破坏血管网引起大出血，进而使膨宫液大量灌流引起低钠血症。建议初学者术前应严格参照共识筛选样本，术者应具有良好的镜下止血技巧，术中应注意膨宫压力不宜过大，术后应严密观察出血情况。另有研究发现[19]，子宫瘢痕憩室大多发生于子宫峡部的下段，而本研究中改良术式构建的“引流沟”位于憩室下缘，因而理论上不会对子宫解剖学内口单位的结构功能造成改变并发宫颈机能不全而增加早产发生率。这一结论在本研究中也得以证实，相对于传统术式，本研究并未发现改良组早产率显著增加(改良组2.7%，对照组无早产病例)。但本研究为回顾性分析，且样本量较小，就构建“引流沟”的改良术式对于宫颈机能的影响这一结论，尚需多中心大样本的进一步研究证实。
虽本研究样本量有限，但研究数据有统计学意义。笔者认为，在传统术式基础之上构建“引流沟”，可显著提高子宫瘢痕憩室的治疗效果，改善宫颈理化环境，且能有效复原子宫生殖功能。
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