摘要：目的 研究不同部位肿瘤患者在立体定向放射治疗中摆位误差分析及控制方法。方法 从我院随机挑选2020年1月-2021年10月收治的86例不同部位肿瘤患者，所有患者在每次放疗前均进行KV-CBCT扫描，把CBCT扫描图像与计划CT图像、靶中心匹配，对靶中心在X、Y、Z轴方向上的误差值和误差分布情况进行分析，对摆位重复性进行判断。结果 脑转移癌背腹位Y轴误差为（0.80±0.72）mm、头脚位Z轴误差为（0.79±0.90）mm、左右位X轴误差为（0.81±0.84）mm;肺癌背腹位Y轴误差为（1.05±1.05）mm、头脚位Z轴误差为（2.25±1.79）mm、左右位X轴误差为（1.72±1.81）mm;肝癌背腹位Y轴误差为（1.11±1.11）mm、头脚位Z轴误差为（2.90±2.41）mm、左右位X轴误差为（1.55±1.88）mm;脑部肿瘤放疗体位重复性要明显好于肺癌、肝癌（p<0.05）。结论 在肿瘤放疗中重复摆位具有一定误差，脑部肿瘤放疗体位重复性要明显好于肺癌、肝癌。在临床中需要对各个误差产生原因进行深入分析，才可以利用针对性手段减少误差。挑选正确体位固定技术和CBCT位置验证，对实施精确放射治疗具有积极作用。
关键词：不同部位肿瘤患者;立体定向放射治疗;摆位误差;误差控制
近几年，肿瘤患者数量不断增多，越来越的研究开始针对肿瘤治疗，其中中立体定向放射治疗是研究热点内容。立体定向放射治疗，需要患者体位固定准确，在图像引导下，对肿瘤组织进行大剂量照射，并且很少会影响到周围正常组织[1]。针对不耐受手术、不耐受化疗的患者，立体定向放射治疗提供给患者良好的选择，促使很多患者拥有了新的希望。下文从我院随机挑选2020年1月-2021年10月收治的86例不同部位肿瘤患者，对同部位肿瘤患者在立体定向放射治疗中摆位误差分析及控制方法进行研究，详细如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
从我院随机挑选2020年1月-2021年10月收治的86例不同部位肿瘤患者，其中有40例男性患者，46例女性患者，年龄段在33-68岁之间。在86例患者中，有27例脑转移癌，44例肺癌，15例肝癌。
1.2方法
体位固定与定位CT扫描：在治疗前，需要帮助患者取仰卧位，利用低温热塑网状定位膜进行固定。在该过程中，利用三角形网状头膜固定患者的头部，利用体膜固定患者的胸骨。如果是肝癌、肺癌患者，需要测量其呼吸动度，因为针对该类患者来讲，病灶会受到膈肌活动、肺的影响，容易出现较大的靶区误差，因此肿瘤把区外边界应大一些，进而保证靶区剂量准确。在对靶区范围进行确定时，应根据患者器官移动度大小，还需要根据周围重要器官放射耐受性[2]。在飞利浦BrillianceTM Big Bore CT模拟机下定位，挑选身体前正中线、左右体侧皮肤上激光十字标记处放置直径2mm左右的铅点，把该点作为参考坐标系体表标记，然后进行扫描。头部与胸腹部肿瘤，需进行增强扫描，层后设置为3mm。扫描结束后，利用网络，把定位CT扫描图像进行传输，传输到调强治疗计划系统Varian Eclipse15.6中，对靶区进行勾画，且对治疗方案进行设计。
图像匹配和纠正摆位误差：在放疗前给予患者CBCT扫描，纠正摆位误差。由主管医师、物理师、技师等人员一起进行图像配准，皮IP诶狂设定范围应包括肿瘤靶区，还应包括靶区附近骨结构[3]。具体操作如下：自动配准，参照明显骨性标志，进行手动微调，其中脑部选择鼻中隔和颈椎等，胸腹部选择棘突、椎体等，一直到两幅CT的骨性标志与靶区域肿瘤处于最佳重叠状态，这时需要及时观察CBCT图像中GTV、CTV、PTV包绕肿瘤轮廓情况。在图像配准结束后，自动得到治疗床在X、Y、Z轴上摆位误差配准差值，结合显示，重新进行摆位，或者是移床进行矫正，保证其与治疗计划靶区处于完全重合状态，给予患者放疗治疗[4]。
1.3观察指标
观察分析不同部位肿瘤患者摆位误差情况。
1. 4统计学方法
采用 SPSS20.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计量的比较采用 t 值检验，计数的比较采用 X2检验，P <0.05 代表存在显著差异。
2.结果
脑转移癌背腹位Y轴误差为（0.80±0.72）mm、头脚位Z轴误差为（0.79±0.90）mm、左右位X轴误差为（0.81±0.84）mm;肺癌背腹位Y轴误差为（1.05±1.05）mm、头脚位Z轴误差为（2.25±1.79）mm、左右位X轴误差为（1.72±1.81）mm;肝癌背腹位Y轴误差为（1.11±1.11）mm、头脚位Z轴误差为（2.90±2.41）mm、左右位X轴误差为（1.55±1.88）mm;脑部肿瘤放疗体位重复性要明显好于肺癌、肝癌（p<0.05），详见表1。
3.结论
在放射治疗中，患者每次摆位位置会发生一些变化，如果摆位不够准确，会出现靶区漏照的情况，还会出现使高剂量区处在危险器官区域中，不仅会影响到治疗效果，还会引发一系列严重缤纷噶证。尤其是在立体定向放射治疗中，单次剂量相对较大，分割次数相对较少，即便误差再小，也会造成较为严重的后果[5]。因此，精确放疗成果在很大程度上取决于能够降低放射治疗中摆位误差。临床研究显示，治疗是否成功，有很大程度取决于摆位是否重复，并且还与设备精度、体位固定方法、放疗技师工作水平有着紧密联系。
胸腹部摆位误差原因主要有以下几点：第一，左右方向摆位误差。由于人体中线和一体化定位板中纵向中轴线没有处于重合状态，加之体膜的弹性较好，肌肉的弹性也较好，导致体膜和患者之间吻合性较好。在摆位时，体膜对准靶线，但是在CBCT图像中显示位置存在偏差。若人体没有躺直，会顺着冠状面出现旋转，导致左右方向出现偏差。并且，受到进食影响，患者胸腹部会出现变化，在制作体膜与放疗时需要在餐后两小时左右，以防体膜松紧度不同[6]。第二，背腹方向摆位误差。该误差大多与呼吸引起的胸廓运动相关，体膜冠状位标记会被呼吸程度所影响，因此需要叮嘱患者要平静呼吸，且在患者吸气末时标记。治疗时患者体重减轻，也会导致靶区背腹方向误差。人体矢状面是没有垂直创面的，需要調节患者身体，保证左右两侧处于同一水平面，以防一边高、一边低，以至于人体会发生旋转情况，进而对左右位置、背腹方向位置造成影响。此外，如果模拟定位机、加速器治疗机床刚性存在一定差异，部分超重患者出床面会下沉，治疗时体膜靶线会出现移位，导致靶区等中心点相对上移[7]。第三，头脚方向摆位误差。呼吸运动导致肿瘤移位。患者双手抱肘放在额前时，在交叉时，需要牢记当时左手臂和右手臂的顺序、位置，两侧位置需要保持对称状态。如果是肥胖患者，其皮下脂肪层的厚度、张力，也会影响到皮肤位置和移动。如果是老年患者，其皮肤松弛，和其他患者相比更加容易牵拉，在治疗时应指引其要坐到治疗床的中间，往后平躺，在摆位时需要促使患者皮肤与床面接触处于自然且放松的状态，避免挤压、扭曲。014C7B63-A0F3-407B-A447-0D6F456619EF
在放疗中，想要保证体位重复性、摆位准确性，需要由体位固定技术作为支撑，该技术会直接影响到靶区位置精度。从一定程度上来讲，体位固定不准确、摆位不重复，是很难实现真正的精确放疗的。现阶段，常用体位固定技術主要是热塑体膜固定技术，在制作体膜过程中应根据患者情况，对治疗体位进行挑选，尽量达到固定性、舒适性、可重复性要求[8]。在制作与使用体膜时，需要注意以下几点内容：第一，受到热胀冷缩的影响，热塑体膜成型后会发生收缩，因此在制作时可以把棉布铺垫在患者体表，如果患者体型较瘦，需要再加厚一些棉布。第二，头部患者，需要结合颈部长短，明确是否加用楔形板，保证患者枕部、后颈和头枕曲线弧度相吻合，矢状面和床面垂直。制作时和治疗时，应叮嘱患者穿圆领、低领的薄衫，还需要叮嘱患者剪短发。第三，膜需要和患者体表津贴，尽量避免膜和体表之间有空隙。并且，需要根据患者体表轮廓塑性，特别是要按压出标志性骨骼部位，促使患者可以精确固定在同一位置。
本文研究显示，脑转移癌背腹位Y轴误差为（0.80±0.72）mm、头脚位Z轴误差为（0.79±0.90）mm、左右位X轴误差为（0.81±0.84）mm;肺癌背腹位Y轴误差为（1.05±1.05）mm、头脚位Z轴误差为（2.25±1.79）mm、左右位X轴误差为（1.72±1.81）mm;肝癌背腹位Y轴误差为（1.11±1.11）mm、头脚位Z轴误差为（2.90±2.41）mm、左右位X轴误差为（1.55±1.88）mm;脑部肿瘤放疗体位重复性要明显好于肺癌、肝癌（p<0.05），详见表1。因为患者个体差异，有不同的摆位误差发生机会，在放疗中头部患者摆位平均偏差不超出1mm，胸部患者摆位平均偏差不超出3mm，均符合精确放射治疗精度要求。从本文研究结果可知，头部患者体位重复性准确率要明显高于胸腹部患者。头部因为骨性结构比例相对较大，且轮廓变化较大，易于固定，刚性较好，能够较好的限制患者自主、不自主运动，进而提升摆位重复性。胸腹部肿瘤体位固定由于受到患者腹式呼吸、自身体重、餐后时间、膀胱充盈度、皮肤松弛度、皮下脂肪厚度等因素影响，导致其位置癌变，致使摆位重复性相对较低。
综上所述，不同部位肿瘤患者在立体定向放射治疗中摆位误差是很难避免的，放疗技师作为执行者，在治疗时需要熟练掌握摆位过程的每个步骤与细节，树立质量控制意识，对各个环节质控要点、误差来源、控制方法进行明确，进而有效降低摆位误差。
参考文献：
[1]陆世培，陈昱汐，盘茵琳，黄思娟，杨鑫.摆位误差对肝癌立体定向放射治疗剂量学的影响[J].中国医学物理学杂志，2020，37（11）：1360-1366.
[2]罗宇，李寒旭，李东春，罗灿.热塑体膜联合负压袋体位固定模式对立体定向放射治疗的非小细胞肺癌患者摆位误差及计划靶区外放边界的影响[J].中国医学装备，2020，17（09）：16-21.
[3]崔相利，张利伟，费振乐，王宏志.摆位误差对脑立体定向放射治疗剂量分布的影响[J].中国医学物理学杂志，2019，36（09）：1008-1012.
[4]马明辉，仇颖林.肿瘤立体定向放射治疗摆位误差分析及质量控制的临床体会[J].智慧健康，2019，5（02）：127-128.DOI：10.19335/j.cnki.2096-1219.2019.02.055.
[5]李玉成，陈维军，单国平，赵凯，史国栋，邵凯南，李浦，杨一威，陈祥，程品晶.摆位误差对立体定向放射治疗计划剂量学验证的影响[J].中国医学物理学杂志，2018，35（08）：869-873.
[6]王也，焦建锋，李珠明，丁力，李小明.肿瘤立体定向放射治疗摆位误差分析与质量控制[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（39）：128+138.DOI：10.16281/j.cnki.jocml.2018.39.110.
[7]李玉成，程品晶，陈维军，许亚萍，李建龙，王振华，张强克.肺癌立体定向放射治疗中两种固定技术摆位误差的比较研究[J].中国肿瘤临床，2017，44（12）：600-604.
[8]黄啸天，张俊，周云峰，谢丛华，刘晖，全红.方差分析法在肺癌立体定向放射治疗摆位误差及计划靶区外放边界中的应用[J].中国医学物理学杂志，2017，34（06）：579-584.
作者简介：刘聪（1989.11-），男，汉族，本科，湖南永州，工程师，研究方向：物理技术。014C7B63-A0F3-407B-A447-0D6F456619EF