社会医疗保险中道德风险及保险费用约束机制的选择
摘要医疗行业信息不对称问题的特殊性,使得该领域道德风险发生频率高且规避难度大,损害了医疗保险制度的效率基础。本文在界定各参与方权利关系的基础上,通过引入激励与约束机制,从医疗保险现状、领域制度创新的角度,提出了约束医疗保险费用的路径选择。
关键词医疗保险道德风险约束机制
中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1009-0592(2009)01-245-01
一、医疗保险领域中“道德风险”的经济学分析
如果说由于人口结构、医疗技术进步等因素的改变所导致的医疗需求的增长都是合理的话,在医疗领域中还存在一种非理性的医疗服务供给行为和消费行为,这就是所谓的“道德风险”。
道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”,一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动。
道德风险来自人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义,机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。机会主义行为有“事前”的与“事后”的之分。事前的机会主义被称为“逆向选择”,即在达成契约前,一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为道德风险,也可称为“败德行为”。机会主义倾向以有限理性假设为前提。
从本质上说,道德风险属于经济环境中的外生不确定性。或者说它是经济外在性的表现形式之一。它的存在,破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率。社会保障领域中存在着广泛的道德风险,其中,道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险。
它导致了对医疗资源的过度消耗,即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本,使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀高,使这种医疗保障成为社会的沉重负担。不仅会引发宏观经济运行波动,还将反过来形成一种倒逼机制——要么提高医疗保险费率,要么降低整个社会的医疗保险水平。这种格局使得社会也付出了相当的政治成本。
二、建立社会医疗保险费用约束机制的路径选择
从客观上讲,医疗保险是一种承保赔付额巨大而事发频率高及保险费极难计量的高风险险种。中国的医疗保险制度是在市场诸体系尚未完善的背景下引入的,目前正处在初创之际。
实践和理论研究表明,因信息问题,医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场,
医疗市场中的合谋、垄断及策略性行为更是积弊已久。治理此类问题的关键在于从制度上寻找原因。
(一)正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系
社会在建立医疗保险领域遏制道德风险的制度性措施时,应正确界定社会医疗保险领域相关主体之间的权利、责任和利益关系的基础上。1.在政府和社会医疗保险享受者的关系上。政府对社会医疗保险的事业应扮演“最后出台的角色”。2.政府与医院的关系上,政府应把医院作为一种微利或低利的经营性企业来办,取消对其拨款和补贴,让其自负盈亏,二者之间形成监督与被监督的关系。3.医院与社会医疗保险机构之间应是一种商业契约关系,社会医疗保险机构和医院之间要通过契约的方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任。社会医疗保险机构对医疗单位节省医疗成本的办法应给予及时指导,使之逐步规范化。4.医院与社会医疗保险享受者之间,则完全是缴付费用和提供服务的等价交换关系。5.国家与社会医疗保险机构的关系上,社会医疗保险机构属于国家事业机关,具有非盈利性质。该机构负责收取医疗保险金,代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。
(二)保险方与被保险方通过签订不完全保险合同,追求次优的经济效率
在道德风险充斥的状态下,医院对有关社会医疗保险的服务呈低效率状态。即在保险人与被保险人建立医疗合同时,委托人通过设计出一套信息激励机制,使被保险人在总体利益上与保险人的利益相协调。这套信息激励机制虽然不能使委托人和代理人的总体效用达到最优,但是却有可能使之达到次优。1.扩大拒保范围,将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外。2.对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限,以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。3.实行医疗费用的共同保险。即社会医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用。用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说,一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低。这种预防工作必须视为公共品或公益品,并主要地和持久地由政府提供经费。
(三)强化对医疗服务提供方的制约和调控
社会医疗保险领域中医患双方的信息不对称性使其存在一定的“市场失效”,根源在于医疗费用的多少与医疗服务供给方有密切的关系,因此,简单地通过强化保险人和被保险人之间的制约关系来规避医疗保险领域中的道德风险,是十分困难的,有时甚至是南辕北辙。解决问题的办法是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。1.弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。要控制医疗费用,就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系的纽带。2.完善社会医疗保险合同及其管理。建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。3.改进对医疗单位的支付制度。药品费用支付按药品主管部门所定的基准价加合理损耗率进行成本核算,要严格遵循基本药物目录规定的使用和报销范围。