制水设备故障 事故 调查报告 模板
一、
现象描述
主要问题：制水设备故障和因纯化水不合格导致试剂报废 1.6 月 30 日仪器生产部发现仪器生产区域有漏水现象，经查为楼上制水间制水设备异常造成漏水； 2.设备管理员到现场后发现为制出纯化水不符合要求，导致制水设备的水流向中间水箱，中间水箱溢出水导致制水间漏水至仪器生产车间； 3.设备管理员到达现场后，制水设备的电导率显示为约29 （μS/cm），正常范围应为≤1.0μS/cm，设备管理人员判断是否为电导率测定系统损坏导致，则将电导率测定进行中止，中止后，制水设备正常运作； 4.在试剂生产部配制镁测定试剂盒时，发现试剂加入纯化水后立即变为红色，判定可能是纯化水原因造成，于是向试剂质管部请验，经试剂质管部和试剂生产部综合判定，该批试剂不符合产品质量标准，该批次试剂共计 16L 已全部报废，试剂直接原料成本共计 480 元（成本信息来源于财务部）。
5.该信息反馈至设备管理人员，设备管理人员暂停供水，对纯化水管道和储罐进行清洗、消毒，第二天经过检测符合要求纯化水质量标准后正常供水。
二、
分析
1.制水设备为何电导率会突然升高？ 经过调查，设备管理员对问题进行分析，但未能找到电导率突然异常升高的原因，根据经验估计为纯化水被污染导致，但污染的源头并未
找到。
2.遇到异常事件时处理机制不明确？ 管理者代表到达现场后并未指导设备管理员如何进行分析，且未及时跟进故障处理情况，当出现制水设备异常时，未及时上报给试剂质管部，未通过纯化水标准对水质进行判断，持续供水； 3.未按照相应的制度流程执行？ 经过判定试剂不符合质量标准，应属不合格品，但试剂生产部未执行不合格品处理流程已经直接报废。
三、
纠正和预防措施
1.在当日设备管理员已经对制水设备进行清洗、消毒处理，处理后，试剂质管部对纯化水进行检测，符合纯化水质量标准，第二天正常供水，第二天重新对镁测定试剂盒进行配制，结果试剂符合其试剂的质量标准。纯化水至 8 月 4 日未出现制水异常的情况。
2.经过与厂务部设备管理人员讨论，明确需要加强对制水设备的监测，并制定相应的异常处理机制或流程。该流程由设备管理员草拟，厂务部负责人审核，管理者代表批准，并在 8 月完成培训。
3.与试剂生产部和试剂质管部沟通，不合格品的处理应按照试剂质管部《不合格品管理制度》要求执行相应的处理。
四、
责任判定及处理
1.责任判定：制水设备故障未能及时采取有效措施导致试剂报废，主要责任为厂务部；试剂生产部与试剂质管部未按照制度执行不合格品的处理，主要责任为试剂生产部和试剂质管部；管理者代表负管理责
任。
2.处理：
（1）考虑设备管理员及时到达现场进行处理，且造成的损失不大，故对设备管理员进行处罚金 100 元；管理者代表处罚金 200 元。
（2）试剂生产部和试剂质管部负责人在 8 月本部门组织一次对不合格品处理流程的培训，并提交培训记录至管理者代表处。若未及时完成该次培训和宣贯，则部门负责人处罚金 200 元/人。
问题讨论：
1、分析过程是否充分？
2、纠正和预防措施是否合理？
3、责任判断和处理有无不合理之处？