张沈懿 王翔剑,2 石黎冉 石佳鸿 汪玉红,3 周红梅
1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心 口腔医学+前沿医学创新中心 四川大学华西口腔医院口腔黏膜病科 成都 610041；
2.浙江大学医学院附属第二医院口腔内科 杭州 310009；
3.空军军医大学口腔医院口腔黏膜病科 西安 710032
口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）是一种常见的口腔黏膜慢性炎症疾病，患病率约为0.89%[1]。临床中常根据病损是否伴有糜烂面将OLP分为糜烂型和非糜烂型两种。糜烂型OLP因有疼痛不适且存在潜在癌变风险[2-3]而备受医患的共同关注，而非糜烂型OLP（如网纹型、斑块型和丘疹型等）较糜烂型症状轻微，癌变风险也较低[4]，临床常采取局部对症和随访观察的治疗原则[5-6]。然而值得关注的是，部分非糜烂型患者存在面积广泛或高角化的白色病损，且伴随疼痛或明显的黏膜粗糙和紧绷不适感，受烟、酒、辛辣食物等不良刺激后病情易加重，引发患者忧虑，进一步加剧患者的恐癌心理；
又因患者情绪焦虑，可使OLP病情加重，如此反复形成恶性循环。针对上述情况，该部分患者仍需结合全身药物治疗以控制病情[7-8]。
口服维甲酸类药物能有效消除OLP的白色病损[9]，但长期服用可导致较严重的不良反应[10]，停药后病情易复发甚至反弹。研究[11]证实，β-胡萝卜素是治疗口腔白斑病（oral leukoplakia，OLK）安全有效的化学预防剂，对口腔黏膜白色角化病损有较明确的消除作用。长期的临床实践亦显示，口服β-胡萝卜素可使大多数OLP患者的白色病损部分或完全消退。鉴于此，本研究设计随机对照临床试验，探讨口服β-胡萝卜素治疗非糜烂型OLP的疗效及安全性，以便为该类疾病的治疗提供替代选择。
1.1 纳入受试者
选取于四川大学华西口腔医院口腔黏膜病科就诊的非糜烂型OLP患者共85例，根据纳入标准排除9例不符合标准者，另有2例符合纳入标准的患者拒绝参加试验，最终纳入74例受试者进入本试验。
纳入标准：1）结合详尽病史和典型表现，临床诊断为非糜烂型OLP，对于临床表现不典型的病例，需行组织病理学检查以确诊；
2）口腔黏膜存在广泛的白色病损，单发或多发病灶的总面积≥1 cm2，角化程度评分≥1，疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评分≤3；
3）广泛白色病损伴其他症状（粗糙、紧绷、干燥等），病程≥2个月；
4）年龄为18~60岁。
排除标准：1）吸烟或在近3个月内戒烟者；
2）暴露于石棉者；
3）患有较严重的全身疾病或其他较严重的口腔黏膜疾病者；
4）近3个月内曾行免疫治疗或1周内行OLP常规治疗者；
5）由某些药物或银汞合金修复体所致的口腔苔藓样损害患者；
6）孕期、哺乳期患者；
7）对β-胡萝卜素或维生素E过敏者；
8）依从性差者。
本研究方案经四川大学华西口腔医院伦理委员会批准（伦理批件号：WCHSIRB-D-2014-076，临床试验注册号：CHICCTR-IPR-14005589）。所有受试者签署书面知情同意书，临床研究均按照赫尔辛基宣言进行。
1.2 随机化分组
先由计算机生成一组随机数字，数字按顺序编号，并预先密封入不透明信封。将数字为奇数的受试者分配至试验组（β-胡萝卜素组），数字为偶数的受试者分配至对照组（维生素E组）。
1.3 干预措施
由四川大学华西口腔医院药房提供两种药物，一种为β-胡萝卜素软胶囊，上海信恩医药器械集团有限公司产品；
另一种为维生素E软胶囊，国药控股星鲨制药（厦门）有限公司产品。试验组口服β-胡萝卜素软胶囊，每次6 mg，每天1次；
对照组口服维生素E软胶囊，每次100 mg，每天1次。
试验组选择每天6 mg的β-胡萝卜素摄入剂量，高于一项使用复合型维生素制剂辅助糖皮质激素局部制剂治疗糜烂型OLP的研究[12]中1 500 IU（约0.45 mg）的β-胡萝卜素日摄入量，低于一项单纯使用β-胡萝卜素治疗糜烂型OLP的研究[13]中60 mg的日摄入量。对照组选择每天100 mg的维生素E摄入剂量，低于一项口服维生素E（每天800 IU，约534 mg）治疗有症状或伴异常增生OLK的临床试验[14]。本试验综合考虑了课题组先前的临床经验、疾病的严重程度和药物在整体治疗方案中的主辅地位等因素，以期使用最低有效剂量进行治疗。
受试者按上述用法用量连续服药6个月，并在治疗的第3个月和第6个月复诊进行临床评估。在6个月用药疗程结束后，口腔白色病损基本消退者停止用药，进入复发观察阶段。
1.4 盲法评估
所有受试者知晓自己所用药物，在试验全过程接受两名研究者的用药指导。另有两名研究者负责数据收集、整理和统计分析，但对受试者的组别分配不知情[15-16]。
1.5 疗效评价
分别于受试者初诊时、治疗3个月后、治疗6个月后对疗效指标进行评估和记录。
白色病损面积：使用无菌牙周探针测量每个白色病损的最长径和与之垂直的最宽径，二者相乘记为白色病损面积（单位：cm2），多灶白色病损则计算总面积。
角化程度评分：迄今尚未见评估口腔白色病损角化程度的相关报道。笔者提出了一个图像化的半定量评分系统用来评估角化程度：0=正常；
1=角化程度轻度增高；
2=角化程度中度增高；
3=角化程度高（图1）。该角化程度评分系统的原理类似本课题组和部分学者曾报道的充血程度评估系统[17-18]，并已在预试验中进行了测试。
图1 OLP白色病损角化程度的图像化半定量评分系统Fig 1 A graphical semi-quantitative scoring system for the keratotic degree score of white lesions in OLP
疼痛评分：采用NRS对受试者口腔病损的疼痛程度进行评估。NRS量表包括一条从无痛（0）到极度疼痛（10）的水平线，详细评估方法参见本课题组和部分学者的相关文献报道[17,19]。
1.6 安全性评价
育龄女性需在用药前进行妊娠测试。常规检查体温、呼吸、脉搏、血压以及血常规、肝肾功能等实验室指标。准确记录并及时处理治疗期间发生的任何不良事件。
1.7 数据分析
使用IBM SPSS Statistics for Windows，版本27.0（IBM公司，美国）进行统计分析。根据资料分布类型，采用卡方检验比较2组的性别比例；
根据参数的正态性分布，采用Wilcoxon-Mann-Whitney检验或两独立样本t检验分析2组其他基线的数据和组间治疗前后3项疗效评价指标的差值；
采用Wilcoxon符号秩和检验或配对样本t检验比较组内治疗前后3项疗效评价指标的差值；
采用Fisher确切概率法比较2组的复发率。在95%置信区间内进行双侧检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。
2.1 受试者收集
本试验共纳入74例受试者，其中男性32例（43.2%），女性42例（56.8%），年龄18~60岁（平均40.9岁），病程2~48个月（平均16.8个月）；
试验组38例，对照组36例。试验组有5例，对照组有2例受试者未完成6个月的治疗，主要原因是失访或接受了其他药物治疗。治疗6个月后最终进行疗效观察的有效例数为67例（试验组33例，对照组34例），脱落率9.46%（7/74）。试验过程流程图如图2所示。
图2 试验过程流程图Fig 2 Flow diagram of the trial process
2.2 基线分析
2组研究对象在年龄、性别、病程、白色病损面积和角化程度以及治疗前NRS评分方面的差异均无统计学意义（P>0.05），说明两组具有可比性（表1）。
表1 入组受试者基线特征的比较Tab 1 Comparison of baseline characteristics of the patients enrolled in this trial
2.3 疗效分析
2.3.1 组内比较治疗3个月和6个月后，2组白色病损的面积和角化程度评分均较基线水平显著降低（P<0.001）。2组在3个月和6个月时的NRS评分虽然均低于2组首诊时评分，但差异均无统计学意义（P>0.05），结果见表2。
2.3.2 组间比较治疗3个月和6个月后，2组白色病损的面积均缩小（3个月：P<0.001；
6个月：P<0.001），2组白色病损的角化程度评分降低（3个月：P=0.018，6个月：P=0.001），试验组的改善程度均显著高于对照组；
但两组的NRS评分降低的差异无统计学意义（3个月：P=0.279；
6个月：P=0.871），结果见表2。
表2 完成试验者白色病损面积、角化程度及NRS评分的比较Tab 2 Comparison of white lesion areas,degree of keratinization,and NRS scores of the patients who completed the trial
2.4 复发率分析
治疗6个月后，试验组23例、对照组10例受试者口腔内广泛白色病损基本消退（图3），进入复发观察阶段。3个月后，试验组8例、对照组5例的口腔白色病损复发。6个月后，试验组新增2例、对照组新增3例复发。大多数复发者的病情较初诊时轻微。3个月和6个月的复发率组间差异比较均无统计学意义（3个月时，复发率分别为34.8%和50.0%，P=0.461；
6个月时复发率分别为43.5%和80.0%，P=0.070）。
图3 口服β-胡萝卜素治疗3个月和6个月后疗效展示Fig 3 Efficacy after 3-month and 6-month treatment with oral beta-carotene
2.5 安全性分析
2组均无严重不良反应的报告。试验组有3例受试者报告有轻微的不良反应，分别为轻度的关节痛、胃痛和皮肤变黄，均在停药2周后逐渐消失。
目前临床上根据OLP患者的分型、伴随症状及病情轻重程度等采用个性化治疗。对于糜烂型OLP，治疗以减轻疼痛、促进糜烂面愈合、降低恶性转化为目标[8]。无症状非糜烂型OLP患者可不用药，仅随访观察。有症状非糜烂型的OLP患者以控制病情发展、缓解患者不适症状为治疗目的。若患者口腔病损伴充血及疼痛症状较明显，可选用糖皮质激素局部制剂，必要时口服免疫抑制药。若患者口腔损害角化程度较高，粗糙紧绷不适症状较明显，可选择局部或全身使用维甲酸类药物，亦可酌情局部涂抹维生素E或维生素AD滴剂[5]。对于口腔白纹损害广泛或角化程度偏高的患者，虽然使用维甲酸类药物可有效消除其白色病损，但存在不良反应及禁忌证多、停药易反跳等问题[20-21]，因此，需要寻求有效、不良反应少且适应人群更广泛的药物。
本课题组在长期的临床实践中发现口服β-胡萝卜素可使大多数OLP患者广泛或角化程度偏高的白色病损部分或完全消退。本临床试验的结果显示：经3个月和6个月药物治疗后，2组受试者的白色病损面积和角化程度均有显著减少。与维生素E组相比，β-胡萝卜素组在2次随访中表现出的促进白色病损消退、降低角化程度的效果均更为显著。而2组受试者在3个月和6个月后疼痛程度下降的差异无统计学意义，可能是由于受试者初诊时的疼痛症状不明显（NRS评分≤3）所致。对于疼痛症状较严重的病例，应给予糖皮质激素类药物治疗，所以本试验未纳入NRS评分>3的患者。
维生素E是一种抗氧化剂，可有效保护细胞膜脂质，防止其被氧化，目前已广泛应用于治疗OLP、OLK、口腔黏膜下纤维性变等口腔斑纹类疾病[22]。前文所述的口服维生素E治疗有症状或伴异常增生的口腔白斑病的单臂Ⅱ期试验[14]结果显示：在持续24周每天2次口服400 IU维生素E后，20例（46%）受试者OLK白色病灶面积至少减少50%，9例（21%）受试者异常增生程度改善。此外，有研究[23]报道：维生素E可有效抵消在OLP发生发展中起重要作用的自由基所介导的脂质过氧化以及上皮细胞紊乱。本研究结果显示：维生素E对减少OLP的白色病损有积极作用，支持上述观点。维生素A在体内主要由其前体（β-胡萝卜素）生成，虽也能有效减少白色角化病损，但鉴于其不良反应和停药反跳现象，本研究未选择该药物作为对照。
在本研究中，33例受试者在治疗6个月后，广泛性白色病损基本消退，在3个月和6个月的随访期内，2组虽均有一定的复发率，但与基线水平相比，复发的病损大小和角化程度均有所降低。此外，与初诊时比较，大多数受试者的临床症状亦有所改善。
本研究未发现严重的不良事件。在β-胡萝卜素组中，有3例受试者报告轻微不适。临床试验中β-胡萝卜素的不良反应主要表现为皮肤变黄、头痛、肌痛等，多可耐受，停药后可自行消失。鉴于有研究[24]发现，大剂量的β-胡萝卜素补充剂会增加暴露于石棉中的吸烟者和工人患肺癌的风险，为确保受试者安全，本试验排除了有吸烟习惯或在近3个月内才戒烟或暴露于石棉者。
本研究中，β-胡萝卜素能有效消除OLP的白色病损，笔者推测可能与以下原因相关。1）β-胡萝卜素较维生素E能更有效地降低患者血浆中硫代巴比妥酸反应物质的水平[25]，后者可能与上皮细胞角化障碍密切相关[26]。2）目前认为OLP存在局部T淋巴细胞介导的免疫反应。活性氧自由基引起的自由基损伤可有效激活T淋巴细胞并致其异常增殖，从而导致白色病损的形成[27-28]。β-胡萝卜素具有抑制脂质过氧化的作用，可阻断氧自由基损伤[29]。因此，β-胡萝卜素可能通过调节T淋巴细胞而减少OLP的白色病损。
综上，β-胡萝卜素可作为一种安全有效的替代药物治疗白纹广泛且角化程度高的非糜烂型OLP，后续需开展多中心临床试验、监测血清β-胡萝卜素浓度等，以进一步验证本研究结果及探索β-胡萝卜素消除白色病损的可能机制。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
猜你喜欢 角化胡萝卜素受试者 涉及人的生物医学研究应遵循的伦理原则中国心血管杂志(2022年2期)2022-11-25涉及人的生物医学研究应遵循的伦理原则中国心血管杂志(2022年4期)2022-11-253例易误诊脂溢性角化病例展示及分析皮肤病与性病(2021年3期)2021-07-30好食脉孢霉发酵产类胡萝卜素的鉴定、抗氧化性及稳定性研究食品与发酵工业(2021年4期)2021-03-01涉及人的生物医学研究应遵循的伦理原则中国心血管杂志(2021年6期)2021-01-02揭示类胡萝卜素和ABA对果实发育与成熟的影响（2020.3.17 Plant Biotechnology Journal）三农资讯半月报(2020年6期)2020-04-10涉及人的生物医学研究应遵循的伦理原则中国心血管杂志(2019年3期)2019-01-04胡萝卜一定要用很多油来炒吗？妈妈宝宝(2018年4期)2018-11-29天天吃南瓜粥的宝宝变“黄”了？健康博览(2018年9期)2018-01-04实对称矩阵对角化探究东方教育(2017年14期)2017-09-25