东北大学“悦居示范寝室”自评表 寝室号码 __ _舍
_区____寝室 学院（简称）
专业班级
寝室人数
寝室长
寝室自评 得分总计
寝室卫生 平均成绩
成员是否有违法违纪情况
寝室自评结果 十佳 百强 千优 不达标 项目 内 内 容（ 填空 或 ）
寝室 成员 得分
寝室得分 Σ成员得分 寝室人数
思 想 建 设 （得分
分）
寝室成员热爱祖国，坚持正确的政治方向 （每人加 0-4 分）
寝室成员保持政治敏锐性，维护学校稳定 （每人加 0-4 分）
寝室成员志存高远，具有坚定的民族复兴信念 （每人加 0-4 分）
寝室成员积极参加集体活动，为集体做出贡献 （每人加 0-4 分）
寝室风气健康向上（寝室加 0-2 分）
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寝室成员积极要求上进，知礼明仪，勇于担当（每人加 0-2 分）
学 风 建 设 （得分
分）
寝室成员学习态度端正、学习目的明确 （每人加 0-2.5 分）
寝室成立“一帮一”、“多帮一”等学习小组 （寝室加 0-2 分）
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寝室
名成员学习成绩达到专业前 10%（每人加 3分）；寝室
名成员学习成绩达到专业前 20%（每人加 2 分）
寝室奖学金覆盖率达到或超过100% / 75% / 50%（寝室加 1.5 分/1 分/0.5 分）
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寝室成员学年内获得奖学金总计
次（每人每次为寝室加 0.5 分，不超过 4 分）
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通过大学英语四级
名；通过大学英语六级
名（六级通过不重复填写四级）（通过四级每人加 2分，通过六级每人加 3 分）
寝室
名成员考试及格 每人加(4-不及格科目数)分
项目 内 内 容（ 填空 或 ）
寝室 成员 得分
寝室得分 环 境 寝室卫生清洁，物序整齐，室内无吸烟现象，无烟头 （寝室加 0-3 分）
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寝室无乱张贴,乱挂衣物,无私拉电线、网线 （寝室加 0-3 分）
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建 设 （得分
分）
寝室内务卫生秩序评分平均达到或超过 95 分/ 90 分/ 85 分（寝室加 4/3/2 分）
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寝室环境优雅、氛围健康、布置有序、装饰得体 （寝室加 0-3 分）
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寝室成员生活习惯良好、和睦团结、互帮互助 （寝室加 0-3 分）
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寝室文化别具特色，新颖美观（寝室加 0-4 分）
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纪 律 建 设 （得分
分）
寝室成员尊敬师长、服从管理,在校园、寝室内无不文明行为（寝室加 0-2 分）
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寝室无违禁电器，无安全隐患（寝室加 2 分）
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寝室成员无破坏学校设施、学校环境等行为（寝室加0-2 分）
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寝室成员无课堂违纪，无迟到、旷课、早退（寝室加0-2 分）
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寝室成员文明使用互联网，不传播网络谣言（寝室加0-2 分）
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社 会 工 作 （得分
分）
寝室成员担任主要学生干部校级
人、院级
人、班级
人（含在学校注册的社团等学生组织）（每人加 0-3 分）
寝室成员担任学生干部尽职尽责，在同学们中间有一定威信，受到同学们好评（每人加 0-2 分）
寝室
名成员参加义务献血（每人加 1 分）
寝室成员有见义勇为、助人为乐、拾金不昧等良好行为，受到表扬或表彰（寝室加 0-1 分）
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寝室成员对国家、集体做出突出贡献 （寝室加 0-1 分）
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寝室
名成员积极参加公益活动、志愿服务、社会实践（每人加 0-2 分）
项目 内 内 容（ 填空 或 ）
寝室 成员 得分
寝室得分
科 寝室成员具备创新精神，在学习、生活中关注科技前沿，愿以所学推动本学科发展。（每人加 0-2.5 分）
寝室成员在学科、科技竞赛及其他科技活动中获国际国家级奖励
项/省市级奖励
项/校级奖励
项（奖项为三等及以上；每人限一项按最高等级加分，每项为寝室加 1.5/1/0.5 分，不超过 2 分）
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技 创 新 （得分
分）
寝室成员被 SCI 收录论文
篇/被 EI 光盘版收录
篇/被其他核心期刊收录
篇（中文核心期刊、中文社会科学引文索引来源期刊、中国科技论文统计源期刊、ISSHP 与 ISTP）/被有正式刊物号期刊及其他国际国内会议收录
篇。（每人限一篇按最高等级加分，每篇为寝室加 1.5/1/0.5 分，不超过 2 分）
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寝室成员被授予发明专利、实用新型专利、外观设计专利
项/寝室成员被受理发明专利、实用新型专利、外观设计专利
项。（获得专利，又将专利转化为论文的不累加；每人限一项专利，按最高级别加分）（每项为寝室加 1/0.5 分，不超过 1 分）
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参加科技创新竞赛、活动学生人数占寝室总数达到或超过100%/ 75%/ 50%（寝室加 2.5/2/1.5 分）
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文 体 活 动 （得分
分）
为活跃学校文化、体育氛围，寝室成员参加学院、学校组织的体育比赛和文化活动次数分别为：
，
，
，
，
，
。（每人每次加 1 分，不超过 5 分）
寝室成员代表学校参加校级以上体育比赛和文化活动次数分别为：
，
，
，
，
，
。（每人每次加 1 分，不超过 2 分）
寝室成员参加体育比赛、文化活动获得国际及国家级奖励
名/省市级
名/校级奖励
名。（每人填报最高级别，且只填报一项）（每人加 3/2/1 分）
寝室 自评 得分总计 （保留小数点后三位）
班级
审核意见
班长签字
年
月
日
承诺：本表所有项目内容真实、得分准确，无虚构、造假情况。
此表打印，一式两份
承诺人签字：
（寝室长）联系方式：
承诺人签字：
（寝室成员）