【事故警示】泰日升“3•2”机械伤害事故调查报告 2016-11-15
事故概况 2016 年 3 月 2 日上午 9 时 30 分，位于光明新区光明办事处圳美社区公常路北侧裕丰达工业园泰日升实业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。
新区安监、公安、光明办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了“光明新区光明办事处泰日升‘3·2’机械伤害事故调查组（以下简称调查组）”，由新区安监局牵头组织事故调查，安监局局长李健男任组长，安监局副局长谭熙宇任副组长，新区安监局、纪检监察局、组织人事局（工会）、光明公安分局（派出所）、光明办事处负责同志参加。调查组还邀请宝安区检察院参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 事故发生单位为深圳市泰日升实业有限公司（以下简称泰日升公司），成立于1998年6月2日，为有限责任公司（国企），营业执照注册号为440301102895904，地址位于光明新区光明街道圳美公常路北侧裕丰达工业园，法定代表人为罗志强，公司有员工 3000 余人，厂房 5 栋，面积 6 万平方米，公司主要经营五金制品的生产与销售以及精密机械的加工。
（二）事故相关单位基本情况 深圳市光明新区公明广龙叉车配件店（以下简称广龙叉车店）成立于 2009 年 2月 10 日，营业场所为深圳市光明新区公明办事处民生路 61 号第二栋一楼101-102 铺，经营者为范俊明，组成形式为个体工商户，经营面积 60 平方米，一般经营项目为叉车配件零售。
泰日升公司与广龙叉车店签订有定期保养维修服务合同，有效期从 2012 年 6 月15 日至 2015 年 6 月 14 日，合同到期后没有续签，双方口头约定继续延续合同。
（三）事故叉车基本情况
事故叉车设备注册代码为 51104403002013000907，车牌号为粤 B17654，已在市市场和质量监管委光明局登记备案，该叉车使用单位为泰日升公司，维保单位为泰日升公司，检验单位为深圳市特种设备安全检验研究院，该叉车在检验合格期内，使用人许正永具有特种设备操作证。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过 2016 年 3 月 1 日,泰日升公司叉车司机许正永电话通知范俊明来泰日升公司维修叉车（事故叉车），3 月 2 日 9 时 10 分，范俊明和其学徒冯浩到达泰日升公司并开始维修，9 时 30 分，范俊明用沾满油渍的木块垫于叉车前下方使叉车前底部抬起，并将头部伸入叉车底部查看，突然木块滑落，范俊明头部被叉车压住。
（二）应急救援及现场处置情况 范俊明被叉车压住后，冯浩立即上前操作叉车压杆，并将木头重新垫好，仍无法将范俊明从叉车底部移出，叉车司机许正永见状从厂区找来另一辆叉车，将事故叉车挑起，配合其他员工将范俊明抬出，随后拨打了急救电话和报警电话。
光明新区中心医院救护车于 9 时 45 分许到达，救护人员在现场对范俊明进行抢救，20 分钟后宣布范俊明经抢救无效死亡。
光明公安分局 9 时 36 分接报后立即赶赴现场，对现场进行封锁，并控制现场有关人员。
10 时，光明办事处安监办接办事处应急指挥中心报告后立即派员赶到现场，向现场人员核实事故情况，并向新区安监局事故调查科报告。
10 时 18 分,新区安监局值班人员接光明办事处报告后立即向局领导报告，同时事故调查科科长及有关工作人员赶赴现场进行现场处置工作。
综上，光明新区光明办事处泰日升“3·2”机械伤害事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，未发现救援指挥、作业人员应急处置不当等失职行为。
（三）善后处理情况 1、事故造成的人员伤亡情况及死亡原因 （1）事故造成 1 人死亡 死者：范俊明，男，42 岁，广东广州人， 身份证号码：440105197404283010。
（2）死亡原因 2016 年 3 月 10 日，光明公安分局刑警大队出具了《居民死亡医学证明书》（编号：66707725X20160092），结论显示：范俊明的直接死亡原因为颅脑损伤。
2、赔偿情况 泰日升公司拒不承认在此次事故中负有责任，迟迟未与死者家属达成协议。
三、事故原因和性质
（一）直接原因 死者范俊明安全生产意识淡薄，在维修叉车时违反安全生产操作规程用沾满油渍的木块垫起叉车，并将头部伸入叉车底部，木块滑落，导致事故发生。
（二）间接原因 1、泰日升公司未与广龙叉车店签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责。
2、泰日升公司未对范俊明在泰日升公司维修叉车时现场安全工作进行统一管理，未及时督促整改安全问题。
（三）事故性质 调查组认为，本起事故是一起因工人违规操作,现场管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理意见 （一）相关单位责任及处理建议 泰日升公司未与广龙叉车店签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对范俊明在泰日升公司维修叉车时现场安全工作进行统一管理，未及时督促整改安全问题，其行为违反了《安全生产法》第四十六条的规定，对事故发生负有一定责任。
建议由深圳市光明新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》一百零九条对其进行行政处罚。
（二）相关人员责任及处理建议 范俊明安全生产意识淡薄，在维修叉车时违反安全生产操作规程用沾满油渍的木块垫起叉车，并将头部伸入叉车底部，直接导致事故发生，对事故发生负有主要责任。
鉴于范俊明已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
五、事故防范措施和整改建议 1、泰日升公司应聘请专业机构对全厂进行安全评估，并依据评估意见和整改建议进行整改，并严格落实。
2、泰日升公司应对全体员工进行安全警示教育，并严格按照《安全生产法》等法律法规的要求对公司进行管理，杜绝此类事故再次发生。
来源：光明新区安监局事故调查组