项目复工安全自查表 检查日期：
项目名称
建设单位
施工总承包单位
项目经理
监理单位
项目总监
序号 检查项目 检查内容 检查情况 1 安全管理 项目安全组织机构按规定配备专职安全人员项目经理、专职安全人员是否到岗，项目总监是否到岗； 是否编制安全资金投入计划； 特种作业人员是否持有效证件上岗操作，各工种操作工人上岗前是否经安全教育并教育合格； 各分部分项工地是否进行有针对性的安全技术交底；
2 临时用电 外电线路防护、场内架空线路检查情况； 总箱、分箱、开关箱检查情况； 漏电保护器是否失灵； 接地电阻测试是否符合要求；
3 安全防护设施 安全带、帽、网进场验收台账及检查情况； 临边、洞口防护设施检查情况； 安全通道防护棚搭设情况；
4 起重机械 起重机械基础、垂直度、附着装置、各安全保险装置检查情况； 起重机械定期维护保养情况； 50m 高塔机风速仪安装情况； 施工升降机坠落试验情况及检查记录；
5
施工机具 各类施工机具的查验情况
6 深基坑 高边坡 基坑、边坡支护等安全状况及排水情况、施工对毗邻建筑物及管线安全有无影响，包括基坑边坡支护变形监测记录、基坑边坡周边环境沉降观察记录、基坑积水情况等
7 脚手架 脚手架、卸料平台安全使用和验收合格手续，重点包括连墙件设置状况，落地式脚手架安全情况，悬挑式脚手架悬挑梁、锚固端情况； 施工升降机处架体间隔离措施及开口架加固加强措施情况； 高处作业吊篮挑梁锚固、配重情况，高处作业吊篮使用前的验收情况；
8 模板工地 模板工地安全使用和验收合格手续
9 消防安全 是否具有消防组织、管理制度； 是否按规定配备消防设备、设施；
- 16 -
是否按规定对作业场所进行消防检查验收； 是否进行消防演练； 生活区消防安全设施设备检查情况； 10 文明施工扬尘治理 封闭施工安全技术措施（围墙、围挡完整性、大门及门头企业标识状况）； 工地大门截水沟、沉淀池及冲洗设施情况； 工地临时施工道路硬化，裸露场地硬化、固化、绿化情况，建筑垃圾、弃土集中堆放覆盖情况；
11 人员教育交底 复工前对工地所有人员进行防疫教育，人员上岗前进行安全技术交底和防疫交底。
施工总承包单位检查意见：
项目负责人：
（公章）
日
期：
- 17 -
监理单位检查意见：
项目负责人：
（公章）
日
期：
建设单位检查意见：
项目负责人：
（公章）
日
期：
住建部门复工安全核查意见：
（公章）
日
期：
填写说明：此表应加盖建设、施工、监理三方公章。对于该建筑工地部分参建企业注册地非宁波大市的，允许其经企业同意后可加盖项目授权章，本地企业一律加盖公章。
- 18 -