附件 1房屋结构安全自查表编号：
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年 月 日建筑概况建筑名称地址建筑面积 层数 建成年代用途特殊情况 □属于历史建筑 □外墙是既有建筑玻璃幕墙结构形式 □钢筋混凝土 □混合 □砖木 □钢结构 □其他不利环境 □施工场地周边影响 □地质灾害影响使用状况 □正常使用 □拆改主体承重结构 □扩建 □明显增加荷载完损等级 □完好 □基本完好 □一般损坏 □严重损坏 □疑似危险完损等级达到严重损坏或疑似危险时根据实际情况勾选下列具体项目主要损坏情况或危险情况□地基基础有明显不均匀沉降□承重墙体（柱）有严重开裂、变形倾斜、风化疏松等损坏□钢筋混凝土构件变形开裂或露筋锈蚀，混凝土剥落□钢屋架或木屋架明显倾斜变形，节点接连松动□承重木构件严重腐朽、蛀蚀□水电设备严重损坏、残缺不齐□房屋外立面存在安全隐患其它存在问题产权人/使用人：
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