浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点医疗机构
自评表
序号 评定项目及量化评分标准 分值 评定方式 自评分 1 经营时间 同一名称、执业地点、法人代表的医疗机构，经营时间（计算到申请当月）满 1年得 10 分，每增加 1 个月，增加 0.5 分，最高为 15 分。
15 查阅申报材料
2 服务场所
（1）具有独立服务场所（独立的地名地址）得 5 分。
（2）距离 300 米内，无其他定点医疗机构得 3 分。
（3）建筑面积 200 平方米以上得 3 分。
（4）房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满 2 年及以上得 2 分。
13 查阅申报材料及现场核查
3 质量管理
（1）配备的医保药品种类 100 种以下（西药种类、中成药种类按通用名计算）得 2分, 100 种及以上得 5 分。
（2）配备的药品中医保目录内品种达到80%得 3 分,达到 85%以上得 5 分。
（3）已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达到 70%得 3 分,达到 75%以上得 5 分。
（4）能提供 3 个月购进药品、医用耗材的合法票据得 2 分,提供 6 个月及以上的得5 分。
（5）已实时录入药品、耗材进销存全部环节数据并可查询 3 个月及以上数据，且与原始票据核对数据真实的得 5 分；已实时录入全部环节数据并可查询 6 个月及以上数30 查阅申报材料及现场核查
据，且与原始票据核对数据真实的得 10 分。
4 服务价格
（1）服务项目或收费价格公开得 3 分。
（2）抽查 5 项服务项目，价格在物价定价内得 5 分。
（3）抽查 5 种药品，药品价格在公立医院招标价内得 5 分。
13 现场核查
5 执业资质
（1）医技人员符合《执业医师法》规定，配置合理，相应资质齐全得 2 分。
（2）第一执业点注册于该医疗机构的医师达到 2 人的得 5 分；每增加一例加 1 分，最高不超过 10 分。
12 查阅申报材料及现场核查
6 信息管理
（1）符合卫生计生和市场监管部门规定的医院信息系统和药品质量信息建设要求得 3 分。
（2）信息系统日常安全运行有专人管理维护得 2 分。
5 查阅申报材料及现场核查
7 内控管理
（1）有明确、有效的内部管理制度，承诺配备专门的医保管理人员得 4 分。
（2）建立医疗质量管理制度，明确医疗质量管理责任人，并能有效落实医疗质量管理制度得 5 分。
（3）配备专（兼）职财务管理人员，财会制度健全，账目清楚得 3 分。
12 查阅申报材料及现场核查
加分项目 符合定点条件的社区卫生服务中心（站）、老年病专科医院、康复医院、护理院、养老机构中的内设医疗机构和区、县及以上人民政府确认的重点民生建设项目，在同等条件基础上增加 20 分。
20
查阅申报材料
总
分
120
备注：本表用于申请协议定点医疗机构自评、专家评估、续签协议和签订服务协议后经办机构的日常检查，评分要求应达到 80 分以上（不含 80 分）。