先诊疗后付费实施方案

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  卫生院先诊疗后付费实施方案

 按照上级文件要求和卫生局的具体安排,为有效保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务,充分发挥新农合、城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障政策合力,有效缓解农村贫困人口住院垫资压力和费用负担,防止因病致贫、因病返贫,我院决定为医保和新农合住院病人实行“先诊疗、后付费”服务模式。为使工作顺利有效进行,特制定本实施方案。

 一、工作要求 (一)工作目标。与医保经办机构、医疗救助经办机构等之间的沟通协调机制,实现居民基本医保农村贫困患者住院“先诊疗,后付费”。

 (二)服务对象。参加城乡居民基本医保的农村

 贫困患者(以下简称“参保农村贫困患者”):建档立卡贫困人口、特困供养人员、低收入家庭的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、最低生活保障家庭成员、死亡家庭父母、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县政府规定的其他特殊困难人群等贫困群体。

 (三)实施范围。全县医保定点医疗机构。

 (四)实施时间。2020年7月18日前。

 二、工作措施 (一)优化入院流程。符合医保规定住院条件的参保农村贫困患者,持社会保障卡(或当地医保就医规定的身份证明)、有效身份证件办理住院手续。审核患者参保身份和救助对象身份,并与患者签订“先诊疗,后付费”协议(附件),并将患者社会保障卡及有效身份证件的复印件进行留存。患者无需交纳住院押金,直接住院治疗。

 (二)简化费用结算。患者出院时,只需支付基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后的自付医疗

 费用。患者结清自付费用后,医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对于确有困难,出院时无法一次性结清自付费用的,可到所在村(居)委会开具证明,并经乡镇民政部门认可后,可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式,明确还款时间,予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的贫困患者,可根据实际情况,自行制定医疗费用分阶段结算具体办法,以防止垫付费用过多,影响正常工作运转。

 (三)推进“一站式”报销结算。建立完善参保农村贫困患者医疗费用“一站式”报销结算制度。加大信息化建设力度,实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助信息实时对接和“一站式”即时报销结算。设立综合服务窗口,集中办理参保农村贫困患者住院费用结算。通过整合相关医疗救治信息、医疗保障与救助信息,利用信息化手段保障工作顺利实施。

 (四)加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院

 费用”黑名单制度。对于恶意拖欠住院费用的,医院有权终止为其提供“先诊疗,后付费”优惠政策(急危重伤病除外),并向医保经办管理部门报告有关信息。也可以根据合同约定,向人民法院起诉,申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。

 (五)规范诊疗行为。严格落实有关法律法规、规范性文件,以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,在保障医疗质量与安全的基础上,严格出入院标准,做到因病施治、合理治疗,合理控制医疗费用,有效减轻贫困群众看病负担。要严格执行自费药品、自费诊疗项目患者(或家属)签字制度,要严格执行住院费用“一日清单”制度。加强参保农村贫困住院患者转诊管理,引导贫困患者常见病、多发病在县域内就医,超出医院诊疗能力的危重、疑难、复杂疾病患者及时转诊至上级医疗机构,形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模式。

 三、实施步骤 (一)组织启动。2020年6月30日前,结合实际,

 制定具体实施方案,积极与医保经办机构及医疗救助经办机构,完成开展“先诊疗,后付费”制度的前期准备工作。

 (二)全面实施。2020年7月18日前,建立参保农村贫困患者先诊疗、后付费工作制度,明确管理和实施部门,制定先诊疗、后付费工作流程,简化就诊程序,在医院门诊大厅等显要位置公示相关政策信息,让患者充分知晓,使这项惠民政策得到有效落实。

 (三)总结推广。及时总结、推广先进经验和做法,对全面实施阶段进行评估,进一步调整完善工作方案,逐步扩大“先诊疗,后付费”制度实施覆盖面。

 四、保障措施 (一)加强组织领导。高度重视实施农村贫困患者住院“先诊疗后付费”工作的重要意义,强化组织领导,细化职责分工,明确任务要求。完善内部管理制度,建立健全风险控制机制,确保参保农村贫困患者住院“先诊疗后付费”服务工作落实到位。

 (二)加强部门合作。建立基本医疗保险、大病

 保险、疾病应急救助、医疗救助、慈善救助等制度的衔接机制和风险分担机制,发挥协同互补作用,形成工作合力。要加强政策宣传,提高群众知晓率。

  卫生院

 2020年7月1日

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