工 伤 事 故 报 告
部
门
姓
名
工 种
具 体 事 故 发 生 情 况 说 明 （ 事 故 人 填 写 发 生 时 间 及 原 因 ）
：
事 故 人 （ 签 名 ）
：
事 故 证 明 人 （ 须 两 位 人 员 填 写 ）
：
证 明 人 （ 签 名 ）
：
证 明 人 （ 签 名 ）
：
事 故 单 位 调 查 、 处 理 建 议 ：
单 位 主 管 （ 签 名 ）
：
伤 亡 程 度 ：
轻 伤
□
重 伤
□
死 亡
□ 事 故 责 任 ：
个 人 全 责
□
公 司 全 责
□
公 司 与 个 人 各 负 半 责
□ 是 否 申 报 工 伤 鉴 定 （ 人 力 资 源 部 填 写 ）
：
核 准
人 力 资 源 部
事 故 单 位 主 管
事故调查报告 事故部门
受伤员工姓名
工
种
事故经过
原因分析
责任认定
纠正预防措施
责任部门负责人签名：
日期：
调查部门负责人签名：
日期