****** 职业技术学院课程设计
*** 煤矿厂 特别重大 爆炸 事故
调查报告
姓
名：
学
号：
指导老师：
系
名：
资源工程系
时
间：
专
业：
安全
班
级：
目 目 录 第一章 课题的依据 .................................................................................. 4 第一节 编制的法规、标准、文献 .................................................... 4 第二章 事故报告 ...................................................................................... 5 第一节 事故报告的程序及规定 ........................................................ 5 第二节 事故报告内容 ........................................................................ 5 第三章 事故调查 ...................................................................................... 6 第一节 矿井基本情况 ........................................................................ 6 第二节 矿井防治水情况 .................................................................... 7 第三节 开采现状 ................................................................................ 8 第四章 事故分析 ...................................................................................... 9 第一节 直接原因 ................................................................................ 9 第二节 间接原因 ................................................................................ 9 第三节 事故性质 .............................................................................. 10 第四节 对有关责任者的处理建议 .................................................. 10 第五章 事故处理 .................................................................................... 11 第六章 事故防范措施 ............................................................................ 12 第一节 事故预防与对策 .................................................................. 12 第二节 事故防范技术与措施 .......................................................... 12 后 后 语 ......................................................................................................... 16
指导老师评语
指导老师：
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第一章 课题的依据 第一节
编制的法规、标准、文献
中华人民共和国矿山安全法 第一条
为了保障矿山生产安全，防止矿山事故，保护矿山职工人身安全，促进采矿业的发展，制定本法。
第二条
在中华人民共国领域和中华人民共和国管辖的其他海域从事矿产资源开采活动，必须遵守本法 第三条
矿山企业必须具有保障安全生产的设施，建立、健全安全管理制度，采取有效措施改善职工老劳动条件，加强矿山安全管理工作，保证安全生产。
第四条
国务院劳动行政主管部门对全国矿山安全工作实施统一监督。
第五条
国家鼓励矿山安全科学技术研究，推广先进技术，改进安全设施，提高矿山安全生产水平。
第六条
对坚持矿山安全生产，防止矿山事故，参加矿山抢险救护，进行矿山安全科学技术研究等方面取得显著成绩的单位和个人，给予奖励。
第七条
矿山建设工程局和的安全设施必须和主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
第八条
每个矿井必须有两个以上能行人的安全出口，出口之间的直线水平距离必须符合矿山安全规程和行业技术规范。
第九条
矿山必须有与外界相通的、符合安全要求的运输和通讯设施。
第二章 事故报告
第一节
事故报告的程序及规定
1.伤亡事故报告的要求伤亡事故的报告应满足如下要求：报告内容详细，应包括发生事故的公司、时间、地点、伤亡情况、初步分析的事故原因、报告人姓名、电话等。报告迅速。伤亡事故发生后，应尽可能快的方式，如电话、传真等，立即报告有关部门。
2.伤亡事故报告的程序《公司职工伤亡事报告相处理规定》(国务院 75 号令)中第二章，第五条至第八条对事故报告的程序执行。
第二节
事故报告内容
2008 年 10 月 29 日 19 时 10 分许，河南省济源市马庄煤矿（以下简称马庄煤矿）发生一起重大透水事故，造成 21 人死亡（其中 3人下落不明），直接经济损失 590 万元。
事故发生后，河南省委、省政府高度重视，***书记从国外打回电话，就事故抢救和善后处理作出重要指示；***代省长、***副书记、***常务副省长对事故抢救、事故查处和善后处理分别作出重要批示。***副省长带领河南省安全生产监督管理局、煤炭工业管理局和河南煤矿安全监察局有关负责同志连夜赶赴事故现场，组织指导抢险救援工作。10 月 30 日早上，国家安监总局和国家煤矿安监局分别派出***副司长和***副主任等 3 人紧急赶赴事故现场指导事故抢险救援工作，并传达了***副总理和***局长的重要指示精神，要求全力抢救事故，避免次生事故发生，尽速查明事故原因，吸取事故教训，采取得
力措施，扭转安全生产被动局面。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《煤矿安全监察条例》等规定，河南煤矿安全监察局会同河南省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。经过调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：
第三章 事故调查 第一节
矿井基本情况
马庄煤矿始建于 1984 年，为个人独资企业，属于资源整合单独保留的技术改造矿井，矿井法人代表、矿长***。矿井设计生产能力15 万吨/年，服务年限 5.8 年，可采储量 112.86 万吨。矿井设计采用一对立井单水平上下山开拓方式，中央并列抽出式通风。开采二 1 煤层，属低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸性，矿井正常涌水量50m3/h，最大涌水量 100m3/h。
马庄煤矿采矿证号 4100000620188，有效期为 2006 年 12 月至2012 年 9 月。2005 年 12 月 11 日，河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室以豫资源整合办[2005]25 号文件批准该矿单独保留。2006年 9 月 8 日济源市安全生产监督管理局以济安监[2006]128 号文件批准了该矿的技术改造初步设计，生产能力由 6 万吨/年改造为 15 万吨/年。2006 年 10 月 9 日河南煤矿安全监察局豫西监察分局以豫西煤安监[2006]109 号文件批准了该矿的技术改造初步设计安全专篇。2006年 10 月 30 日济源市安全生产监督管理局以济安监[2006]145 号文件批准该矿技改工程开工。
事故发生前，马庄煤矿矿井提升系统、通风系统、供电系统、瓦斯监测监控系统、消防灭尘供水系统已形成；井底内、外水仓已投入使用，水仓容量 677m3，泵房内安装有三台水泵，两台型号为 D85-45×5，一台型号为 D155-30×8，敷设直径Ф133 和直径Ф159 的排水管路两趟，顺主井敷设至地面，矿井排水能力为 325m3/h；矿井无专用探水钻，使用煤电钻代替探水钻进行探放水。
马庄煤矿正式文件任命并持证上岗的五职矿长除矿长和安全矿长外其余均不履行职责，而是另外找来无证人员代替履职。设有生产科、机电科、安全科（3 名带班队长兼任安全员，实际无安全员）等管理机构，有专职探水工 2 名。共有 5 个包工队，2 个在技改区施工岩巷，3 个在非技改生产区施工煤巷。
第 二节
矿井防治水情况
2005 年 4 月和 2007 年 2 月，马庄煤矿委托河南省焦作地质工程勘察院，在地表做了矿区富水性高密度物探，圈定了矿井富水区域，现生产区域二平巷向南（向上山煤层露头风化带）水平最近距离 55米处进入富水区，并在矿区周围施工了三口排水井，其中两口井已投入使用。同时，主井正常排水量为 50 m3/h。
马庄煤矿所有煤巷掘进没有探放水专用措施，但有一个通用的探放水制度，掘进过程中进行了探放水，探放水制度要求探水钻孔个数不少于 5 个，深度不少于 30 米。探水使用煤电钻打孔，实际掘进工作面一般打 4 个探水钻孔，孔深一般 5-12 米，最深孔只有 15 米，钻孔没人检查验收。小溜子巷和西拐巷于 2008 年 9 月 17 日停止掘进，巷道开在实体煤中，两条巷在掘进过程中曾探过水，打过的钻孔都有渗水现象；在小溜子巷内距巷口 5～6 米处，向西帮打了个 6 米深的
钻孔探水时发现有报废的老巷道，当时又打了个 13 米的钻孔，钻孔内有少许水流出。
第三节
开采现状
马庄煤矿没有反映井下实际开采情况的图纸，非技改区所有生产掘进工作面没有作业规程。在技改工程中，目前主副井延伸工程、主井底车场、水仓、泵房均已完工；技改区域两条岩巷下山（运输下山和轨道下山）基本到位，尚未开拓其它巷道，技改区所有巷道全部采用工字钢支护。
马庄煤矿副井延伸落底后，开始在副井底非技改区维修、掘进并生产出煤。非技改生产区现有生产掘进工作面为：一下山正头、二下山正头、三联络巷、小溜子巷（也叫南起坡巷）以及小溜子巷西拐巷，没有正规采煤工作面。该矿非技改区的生产区域及向南到煤层风化带全部处于 2004 年以前巷采法采过的老空区内。现生产区域一平巷向南（向上山煤层露头风化带）最近水平距离 55 米处进入富水区。2007年以来，在非技改区域上平巷 40 米以上部分（为上平巷保留了 40 米煤柱），采用巷采法生产。2008 年 5 月份，开始维修掘进上平巷，采用巷采法把原来留下的 40 米宽煤柱进行了穿采，同时在上平巷南侧预留 10 米宽煤柱。在巷采过程中曾多次遇到以前的老空区巷道，部分巷道还有空间（没压实）。截至事故发生，共出煤约 3 万吨（2008年出煤 2 万吨）。
2008 年 9 月 17 日，按照济源市政府要求，马庄煤矿停止了井下一切作业活动。10 月 17 日，济源市批准马庄煤矿维修与技改有关的巷道，当天该矿开始维修，并在非技改区安排工人掘进维修巷道。截至 10 月 29 日，零点班包工队在小溜子巷内维修 6 个班、此巷道高度
只有 1 米，为长期停工顶板下压所致。29 日零点班，已经维修到接近溜子头，发现小溜子巷内小溜子头处从巷道里面沿底板有水流出，水量约 4 m3/h，比 9 月 17 日放假时要大些。
第四章 事故分析 第一节
直接原因
突水点（马庄煤矿一下山中部小溜子巷内的西拐巷正头）西部以上存有大量的老空区，老空区内存有大量的承压水，突水点处到老空区的防隔水煤柱宽度不够，在承压水长期的压迫和浸渗下，防隔水煤柱被突然冲垮，老空区内的水瞬间溃出，是造成这起透水事故发生的直接原因。
第二节
间接原因
1.马庄煤矿长期违法违规生产。该矿为技改矿井，应该按照批准的技改设计的工程施工，不得施工与技改无关的工程，但该矿自去年以来，长期组织在非技改区域开掘巷道、生产出煤。
2.马庄煤矿防治水措施不到位，存在重大安全隐患。用煤电钻代替探水钻进行探水；探放水人员没有经过培训；探放水工作无人监督检查，探放水制度落实不到位。在探水时发现了西拐巷正头周围有老空区并且钻孔有少许水流出，接近老空区的西拐巷在掘进及探水时发现有渗水、淋水等透水征兆，这些水害重大隐患没有引起矿上的重视，并采取措施彻底消除。
3.马庄煤矿安全生产管理混乱，技术管理严重疏漏。部分矿井管理人员无上岗资格证，矿上任命的部分管理人员不参与实际管理；人员配备不齐，缺少跟班安全检查员和瓦斯检查员，缺少专职技术人员；技
术管理混乱，对矿井的水文地质情况了解的不清，没有绘制井下实际工程图，缺少作业规程，没有专项探放水措施。
4.济源市煤矿安全监管部门和克井镇政府对煤矿长期违法生产监管不力。济源市煤炭管理局在发现马庄煤矿存在在非技改区域作业问题的情况下，没有采取有效措施予以制止，违反上级指令擅自批准马庄煤矿进行技改施工；济源市安全生产监督管理局对煤矿安全生产综合监督管理不到位，在煤矿安全监管职责末调整之前，放松了对煤矿安全的监管；济源市克井镇政府对马庄煤矿长期违法生产监管不力，督促整改落实不到位。
5.济源市政府对煤矿安全生产工作重视不够，监管机构设置不合理，专业技术人员配备不强。济源市煤炭管理局为济源市工业经济发展服务局下设的事业单位，行政执法能力受到限制；济源市安全生产监督管理局煤矿安全监察科只有 1 人，不能充分履行执法监察职责。
第三节
事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南省济源市马庄煤矿“10.29”重大透水事故是一起责任事故。
第四节
对有关责任者的处理建议
10 人被移送司法机关依法追究刑事责任，另外还有 12 人被追究党政纪责任。
按照《河南省人民政府办公厅关于对登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿等煤矿实施关闭的通知》（豫政办〔2008〕94 号）的要求，马庄煤矿由济源市人民政府予以关闭。
第五章 章 事故处理 2008 年 10 月 29 日 15 时，四点班代班长兼安全员常云奇到马庄煤矿生产矿长王小庄办公室领活，15 时 20 分开始开班前会，随后范中全在井口点名，当班共有 32 人入井。在技改区轨道下山底部安排浙江包工队 5 名工人维修岩巷，其中 1 人开泵，1 人开绞车，3 人在下山修棚；在非技改生产区姚卫东班入井 27 人，其中副井底安排孟富平和卫国军 2 人把罐推车，一下山上部溜子头 2 人修巷，一下山中部小溜子巷口向上 10 米处 2 人修巷，一下山小溜子巷口以下 15 米处2 人修巷，一下山底部水涡和中部水涡安排周小文 1 人开泵，二下山底部水仓口处修棚 2 人，二下山高处水涡开泵 1 人，二下山底部水仓清淤及开泵 2 人，二下山底部联络巷开泵 1 人、开溜子 1 人、整理溜子 4 人，二下山高处安排 3 人运风机并由流动电工张国民 1 人来此安装，二下山高处开溜子 1 人，二下山安排代班长 1 人兼安全员，包工队队长姚卫东 1 人。
入井后，工人按分工到各自地点开始作业。15 时 50 分，四点班包工头姚卫东下井，先在二联络巷和 8 点班工人一起修溜子，17 时左右，8 点班工人出井，姚卫东接着走到一下山正头等修巷地点查看情况。之后，姚卫东帮助从井底往修巷地点运材料，运完料后坐在一下山上部溜子头处休息，19 时 10 分许，听到在一下山内距小溜子巷口向上约 10 米处维修的工人周文举喊“出水了”，在一下山中上部修巷的周文举、小强、周爱国、梁光元四人立即往外跑，姚卫东听到喊声后立即向下跑到一下山距小溜子巷口 3-4 米处，看到有水正从小溜子巷涌出流
第 六章 章 事故防范措施 第一节
事故预防与对策
1.各级领导一定要牢固树立“安全第一”的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，确保必要的安全投入，提高矿井的抗灾能力。
2.建立健全并认真落实各项安全管理制度。各级领导干部要切实转变工作作风。深入下井，及时研究解决安全生产中存在的问题，在排放瓦斯，巷道贯通等重要措施的实施过程中矿领导必须现场指挥，确保生产安全。
3.合理布置采区巷道，使生产系统合理，保证通风系统稳定、可靠。对采取和工作面通风稳定性起重要作用的风门必须设连锁装置，防止风流短路。
4.煤矿在现有技术条件下难以有效防治瓦斯突出、自然发火等重大安全生产隐患。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第 15 条的规定，建议政府作出关闭煤矿的决，并组织实施。
5.煤矿安全监督管理部门要认真履行煤矿安全监管职责，进一步加强煤矿安全监管工作，督促煤矿企业认真吸取“2·25”事故教训。
6.人民政府要认真贯彻落实国务院和全省安全生产工作会议精神，加强对煤矿整顿关闭和瓦斯治理工作的组织和领导，督促有关部门和煤矿企业落实煤矿整顿关闭、瓦斯治理各项工作要求。
第二节
事故防范技术与措施
1、认真贯彻“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针，
树立“瓦斯事故是可以预防和避免的”意识，实施“可保尽保、应抽尽抽”的瓦斯综合治理战略。大、小矿贯通后，充分利用大矿瓦斯抽放系统，对发耳一矿开采煤层和掘进巷道的瓦斯进行抽放，实现有效消突。
2、严格执行“四位一体”的综合防突措施，严格按照综合防突措施规定进行施工管理，有效消突，杜绝煤与瓦斯突出事故的发生。
3、采掘施工突出威胁或突出危险区域，必须先进行防突考查，并采取安全防护措施，确保安全后方可进行作业。
4、各回采工作面在回采前和回采过程中，要视瓦斯涌出情况而定，采取进行本煤层瓦斯抽放、采空区埋管抽放或穿层钻孔抽放措施，确保回采期间实现安全生产。
5、加强瓦斯监测监控管理，监控探头必须按规定期进行调较，确保监测数据的准确性。
6、加强局部通风管理，各掘进头必须实现双风机双电源，并且要实现自动切换。杜绝跑风、漏风等现象，保证迎头有足够的风量稀释并排除瓦斯。
7、加强爆破管理工作，严格执行“一炮三检” 和“三人连锁”放炮制，放炮前后洒水防尘、使用水炮泥等管理制度，严禁放明炮、糊炮。
8、加强矿井的机电设备管理，杜绝一切失爆现象。
9、加强防尘工作管理，掘进工作面要坚持湿式打眼，严禁干打眼。定期冲洗巷道内的煤尘，严禁有厚度超过 2mm 连续长度超过 5 米的煤尘堆积。
10、在掘进头工作面的回风侧，要按规定安装全断面的风流净化设施。
所有运输转载点均要安装喷雾，放炮前、扒装时要开启喷雾，放炮后要及时洒水防尘。
11、在掘进巷道后方、回采工作面两顺槽内必须按规定安装隔爆水袋，其位置、数量、水量、质量要符合质量标准化的有关规定。
12、抓好职工的学习培训工作，特别是要培训一批业务素质好、技术过硬的专业技术人员和防突人员。确保防突工作能够顺利开展。
13、配备足够的仪器仪表和煤与瓦斯防治突出等设备，确保防突工作能够有序进行。
14、加强预测预报和效果检验工作的管理，要有专门培训并经考试合格的防突考察工上岗作业，并安排专人对作业过程进行监督。
15、加强通风系统的管理，保证通风设施的齐全完好。发现人为损坏通防设施设备者，必须从严进行处理。
16、树立瓦斯超限就是事故的观念，采取超前防范措施，防止瓦斯超限现象的发生。
17、加强瓦斯治理人员责任落实和调整，进一步明确相关人员的职责，完善安全管理制度及安全操作规程，加强瓦斯治理人员的教育和培训，提高其专业技能知识。
18、加强矿井质量标准化建设，重点做好矿井通风系统的管理和矿井局部通风管理，并认真组织职工学习矿井质量标准化，在通风设施施工过程中，要严格按照质量标准化要求进行施工，保证矿井通风系统稳定和各采掘工作面供风稳定、合理、可靠。
19、加强采面隅角的瓦斯检查与管理，每班安排专职瓦斯检查员对回风隅角瓦斯随时检查和维护导风帘，并且在回风隅角悬挂数字瓦斯报
警仪，持续监测回风隅角的瓦斯，确保安全生产。
20、强化瓦斯检查员职责，当施工过程中出现瓦斯涌出异常及其他可疑情况时必须立即停止工作、撤出人员，及时汇报并采取有效措施进行处理。
21、严格落实工区干部、班组长、放炮员等入井携带便携式瓦斯报警仪的有关规定，在工作中时时检测瓦斯是否泄漏。
22、执行先探后掘措施，一是探明前方地质构造，二是可以有效的超前排放掘进工作面掘进过程中的瓦斯涌出，同时进行瓦斯突出危险性考察，进行钻屑量和 k1 值等指标检测，有突出危险时，严格按照“四位一体”综合防突措施进行处理，确保安全后方可施工。
23、全面贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，以“一通三防”为重点，以“十二字”方针为指南，坚持“高投入、高素质、严管理、强技术、重责任、以完善通风系统为前提；以瓦斯抽放为重点、以监测监控为保障，以防治重大事故为目标，依靠科技进步，改善安全技术装备，强化内部管理的瓦斯综合治理思路，通过强化矿井质量标准化和职工技术培训，夯实安全基础大力提升瓦斯治理水平，为我公司的瓦斯治理做出有力保障。
24.本措施未尽事宜，严格执行《煤矿安全规程》和《防突实施细则》的有关规定。传达本措施时，一并传达《煤矿安全规程》和《防突实施细则》的相关内容。
后 后 语 安全就是煤矿的“天”，“天”塌下来就没有煤矿的安全发展，就没有矿区的安全稳定。每一起事故的发生，都破坏了整体安全环境，同时也打乱了矿井的正常工作秩序，给矿干部、职工造成了巨大的心理压力，也给死者家庭带来顷刻间的破碎，事故造成了不可想象、不可挽回的后果。
我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。