管沟回填记录

　管沟回填记录 工程名称：

　工程编号：

　工程部位

　桩点里程

　序号 检

　查

　项

　目 质

　 量

　 情

　 况 1 管侧及管顶以上 0.5m 回填土质

　2 管侧及管顶以上 0.5m 分层人工夯实

　3 管顶 0.5m 以上分层机械夯实

　4 穿越道路、混凝土地坪等挖洞装管回填

　5 标志带敷设记录

　 附示意图：

　自检结果：

　监理单位：

　施工单位：

　现场监理代表：

　年

　月

　日 技术负责人：

　质检员：

　年

　月

　日

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