翼城县中医医院 开展临床合理用药专项整治工作自查自纠报告
为了纠正医疗机构临床用药的不合理情况，为患者提供更加安全、有效和经济的医疗服务。根据《2016 年山西省临床合理用药专项整治工作方案的通知》，翼卫转【2016】57 号的通知要求，本院积极安排部署，扎实开展了自查自纠活动，现将情况如下：
一、指导思想 全面贯彻落实《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《国家基本药物临床应用指南》和《山西省卫生厅关于加强基层医疗卫生机构合理用药管理的通知》等文件要求全面整治我院临床药物应用中可能存在的问题避免因滥用抗生素、中成药、激素、静脉注射等不合理使用而产生的用药安全隐患和过度经济负担，切实维护人民群众的切身利益。
二、工作目的
整治我院临床药物应用中可能存在的用药结构不合理 及用药不规范等问题进一步提高我院医务人员对合理用药的认识。
三、具体内容
（一）、提高认识，强化领导，为加强专项整治工作的组织
领导，成立了以分管院长为组长，各科室负责人为组员的专项整治领导小组，负责组织、协调、督导、检查、整治等各项工作，并组织全院职工召开了动员大会使员工认识到开展此项工作的重要性，从而确立了活动的顺利开展。
(二）、明确职责、严肃纪律，专项整治工作领导小组明确分工，紧紧围绕工作重点。
（二）医院建立临床合理用药公示通报制度，每月汇总全院用药情况，分析药品采购应用和对重点品种的监测情况，定期统计和通报各临床科室药占比、抗菌药物占比等内容。
四、存在问题及改进措施。
（一）医院根据临床合理用药管理督导和处方医嘱分析点评结果，对临床医师不合理用药行为进行经济处罚，并将合理用药点评结果纳入每月全面质量考核与科室奖励性绩效挂钩。
（二）处方书写方面仍存在临床诊断不规范。针对此情况组织全院医师进行有关《处方管理办法》、处方书写中常见错误的培训以提高处方的合格率。
（三)我院首先对抗菌药物自查中发现的问题，采取了个别谈话，抗菌药物的临床应用也做了相关培训，自从启动抗菌药物合理用药以来通过全院医生共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，应用也日趋合理，我院在今后的工作中将再接再厉，让我院抗菌药物使用更规范、更合理。
五、具体要求
（一）高度重视，加强领导。实施国家基本药物制度是医改的重点内容，是一项重要的民生工程，合理用药是基本药物制度的目标之一，其核心内容就是制定和推行基本药物。但最近省卫生厅调研和监测结果表明，医疗卫生机构尤其是基层医疗卫生机构仍然存在不同程度的不合理用药现象，其中抗生素、激素、静脉注射的不合理应用问题尤为突出，所以广大医务人员必须清醒地认识到合理用药的重要性和滥用药物的危害性，高度重视此次专项治理活动，制定工作计划、落实工作责任，确保工作取得实效。
（二）明确目标，精心组织。各科室要认真做好合理用药专项治理工作，扎实、深入、全面地推动活动的开展。相关职能部门要围绕专项治理内容，结合实际，制定检查方案，认真组织实施，达到不合理用药现象得到明显遏制的目的。
（三）建立合理用药监管的长效机制。要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理药物临床应用和管理中存在的问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期检查考核评估，把合理用药纳入医师考核档案，并与医师职称晋升、岗位聘任挂钩，树立合理用药的典范，对不合理用药典型要严肃惩处，逐步建立合理用药监管的长效机制。
（四）由医疗部负责制定合理用药相关制度规范，包括合理用药监控实施方案、临床合理用药规章制度、合理使用基本药物考核制度、合理用药培训和宣传制度、不合理用药的干预、处罚
制度、处方、医嘱点评制度。
由药剂科负责落实完成相关工作指标，包括抽查 100 张门诊处方中激素使用合理达 100%，抽查 100 张门诊处方中静脉注射使用合理达 100%，抽查内外科住院病历各 30 份，激素使用合理达 100%，抽查内外科住院病历各 30 份，静脉注射使用合理达 100%，无其他不合理用药的情况。
医院将参照相关奖惩处罚条例，根据合理用药监控情况， 纳入科室绩效考核及个人年度考核，与职称晋升和岗位聘任挂钩。
翼城县中医医院
二零一六年七月十九日