（）安全生产目标和指标自评表

　编号:JD/CL-103 安全生产目标和指标自评表

　部门：

　年

　月

　日序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议

　考评人：

　审核人：

　说明 1.适用范围：公司各部门安全生产目标的自评；2.要求：各部门根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月 30 日前将自评结果报安全生产管理部；3.保存期限一年。