二级综合医院评审
自
评
报
告
单
位：
镇原县第一人民医院填报日期：
年
月
日
第一章至第六章基本标准 核心条款 项目 类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 一、自评结果汇总表
自评
二甲
≥90%
名称
≥60%
款数
≥20%
达标情况
1O0% ≥70% ≥20%
核心条款 达标情况 结 果 A B C D 合理缺项 备 注 章 节 数 量 比例 （%）
数 数 数 数 量 比例 比例 （%）
量 （%）
量 比例 （%）
量 比例 （%）
第 一章第二章第三章第四章第五章第六章 合计
第一章
医院功能任务
第二章
A A 29 B 3 B C C A A B B 医院服务 48 C 3
C
第三章
患者安全
第四章
医疗质量安全与持续改进
第五章
B B 护理管理与质量持续改进 53 C 1 C
D A A 第六章
B B 医院管理 105 C 7 C D A A B B C 合计 583 33 D C 合理缺项 二、逐项一览表
D A
A 26 B 6 B
C
C
A
A
B
B
C
322 D 13 C
合理缺项
A
A
序 评审标准及评价要点
号 自评结果 A B C D 原因
第一章
医院功能任务
一、 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 1.1.1.1 2 1.1.2.1 ★
3 1.1.3.1 4 1.1.4.1 二、科学规范的内部管理机制
5 1.2.1.1 6 1.2.2.1 7 1.2.3.1 8 1.2.4.1 9 1.2.5.1 10 1.2.6.1 三、承担政府指令性任务
11 1.3.1.1 12 1.3.2.1 13 1.3.3.1 14 1.3.4.1 四、应急管理
15 1.4.1.1
16 1.4.2.1 17 1.4.3.1 18 1.4.3.2 ★
19 1.4.4.1 20 1.4.4.2 21 1.4.5.1 五、临床医学教育及科研
22 1.5.1.1 23 1.5.2.1 24 1.5.3.1 25 1.5.4.1 六、 具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
26 1.6.1.1 27 1.6.2.1 28 1.6.3.1 29 1.6.4.1 ★
第二章
医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
30 2.1.1.1 31 2.1.2.1
32 2.1.3.1 33 2.1.4.1 二、门诊流程管理
34 2.2.1.1 35 2.2.2.1 36 2.2.3.1 37 2.2.3.2 38 2.2.4.1 三、急诊绿色通道管理
39 2.3.1.1 40 2.3.1.2 41 2.3.1.3 42 2.3.1.4 43 2.3.2.1 44 2.3.2.2 45 2.3.3.1 46 2.3.3.2 47 2.3.4.1 48 2.3.4.2 ★
49 2.3.4.3 50 2.3.5.1 51 2.3.5.2
52 2.3.6.1 四、住院、转诊、转科服务流程管理
53 2.4.1.1 54 2.4.2.1 55 2.4.2.2 56 2.4.3.1 57 2.4.4.1 58 2.4.5.1 五、基本医疗保障服务管理
59 2.5.1.1 60 2.5.2.1 61 2.5.3.1 六、患者的合法权益
62 2.6.1.1 ★
63 2.6.2.1 64 2.6.3.1 65 2.6.4.1 66 2.6.5.1 七、投诉管理
67 2.7.1.1 ★
68 2.7.1.2 69 2.7.2.1
第三章
患者安全
70 2.7.3.1 71 2.7.4.1 八、就诊环境管理
72 2.8.1.1 73 2.8.2.1 74 2.8.3.1 75 2.8.4.1 76 2.8.5.1 77 2.8.6.1 一、确立查对制度，识别患者身份
78 3.1.1.1 79 3.1.2.1 ★
80 3.1.3.1 81 3.1.4.1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
82 3.2.1.1 83 3.2.2.1 84 3.2.3.1 三、 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误85 3.3.1.1 86 3.3.2.1 87 3.3.3.1 ★
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
88 3.4.1.1 89 3.4.2.1 ★
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
90 3.5.1.1 91 3.5.1.2 92 3.5.2.1 六、临床“危急值”报告制度
93 3.6.1.1 94 3.6.2.1 ★
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
95 3.7.1.1 96 3.7.2.1 八、防范与减少患者压疮发生
97 3.8.1.1
第四章
医疗质量安全管理与持续改进
98 3.8.2.1 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
99 3.9.1.1 ★
100 3.9.2.1★ 101 3.9.3.1 十、患者参与医疗安全
102 3.10.1.1 103 3.10.2.1 一、医疗质量管理组织
104 4.1.1.1 105 4.1.1.2 106 4.1.2.1 107 4.1.2.2 108 4.1.3.1 二、医疗质量管理与持续改进
109 4.2.1.1
110 4.2.1.2 111 4.2.2.1 112 4.2.2.2 113 4.2.2.3 114 4.2.3.1 115 4.2.4.1 116 4.2.4.2 117 4.2.4.3 118 4.2.5.1 119 4.2.5.2 120 4.2.6.1 121 4.2.7.1 三、医疗技术管理
122 4.3.1.1 123 4.3.1.2 124 4.3.2.1 125 4.3.3.1 126 4.3.3.2 127 4.3.4.1 128 4.3.5.1 ★
129 4.3.5.2 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）
130 4.4.1.1 131 4.4.2.1 132 4.4.3.1 133 4.4.4.1 134 4.4.5.1 135 4.4.6.1 136 4.4.6.2 五、住院诊疗管理与持续改进
137 4.5.1.1 138 4.5.2.1 139 4.5.2.2 140 4.5.2.3
141 4.5.2.4 142 4.5.2.5 143 4.5.3.1 144 4.5.3.2 145 4.5.4.1 146 4.5.5.1 147 4.5.5.2 148 4.5.6.1 149 4.5.6.2 150 4.5.6.3 合理缺项
151 4.5.6.4 152 4.5.6.5 153 4.5.7.1 154 4.5.7.2 155 4.5.7.3 156 4.5.8.1 157 4.5.9.1 六、手术治疗管理与持续改进
158 4.6.1.1 159 4.6.1.2 160 4.6.2.1 161 4.6.2.2 ★
162 4.6.3.1 163 4.6.4.1 164 4.6.4.2 165 4.6.5.1 166 4.6.6.1 167 4.6.6.2 168 4.6.7.1 169 4.6.7.2 170 4.6.8.1 171 4.6.8.2
172 4.6.8.3 ★
七、麻醉管理与持续改进
173 4.7.1.1 174 4.7.1.2 175 4.7.1.3 176 4.7.1.4 177 4.7.2.1 178 4.7.2.2 179 4.7.3.1 180 4.7.4.1 181 4.7.4.2 182 4.7.4.3 183 4.7.5.1 184 4.7.5.2 185 4.7.6.1 186 4.7.7.1 187 4.7.8.1 188 4.7.8.2 189 4.7.8.3 190 4.7.8.4 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
191 4.8.1.1
192 4.8.1.2 193 4.8.2.1 ★
194 4.8.3.1 195 4.8.3.2 196 4.8.3.3 197 4.8.4.1 ★
198 4.8.5.1 199 4.8.5.2 九、感染性疾病管理与持续改进
200 4.9.1.1 201 4.9.2.1 202 4.9.2.2 203 4.9.2.3 204 4.9.3.1 205 4.9.3.2 206 4.9.4.1 207 4.9.5.1 208 4.9.5.2 十、中医管理与持续改进
209 4.10.1.1 210 4.10.2.1 211 4.10.2.2
212 4.10.2.3 213 4.10.3.1 214 4.10.4.1 十一、康复治疗管理与持续改进
215 4.11.1.1 216 4.11.1.2 217 4.11.2.1 218 4.11.2.2 219 4.11.2.3 220 4.11.3.1 221 4.11.4.1 222 4.11.4.2
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）
223 4.12.1.1 224 4.12.2.1 225 4.12.2.2 226 4.12.3.1 227 4.12.4.1 228 4.12.5.1
合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）
229 4.13.1.1 230 4.13.2.1
合理缺项合理缺项
231 4.13.3.1 232 4.13.4.1 233 4.13.4.2 234 4.13.4.3 235 4.13.4.4 236 4.13.5.1 237 4.13.6.1 238 4.13.6.2 合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项 十四、药事和药物使用管理与持续改进
239 4.14.1.1 240 4.14.1.2 241 4.14.1.3 242 4.14.2.1 243 4.14.2.2 244 4.14.2.3 245 4.14.2.4 246 4.14.2.5
247 4.14.2.6 248 4.14.2.7 249 4.14.2.8 250 4.14.2.9 251 4.14.2.10
合理缺项合理缺项
252 4.14.3.1 253 4.14.3.2 254 4.14.3.3 255 4.14.3.4 256 4.14.3.5 257 4.14.3.6 258 4.14.4.1 259 4.14.5.1 ★
260 4.14.5.2 261 4.14.5.3 262 4.14.5.4 263 4.14.5.5 264 4.14.5.6 265 4.14.5.7 ★
266 4.14.6.1 267 4.14.6.2 268 4.14.7.1 269 4.14.8.1 270 4.14.8.2 十五、临床检验管理与持续改进
271 4.15.1.1 272 4.15.1.2
273 4.15.1.3 274 4.15.1.4 275 4.15.2.1 276 4.15.2.2 277 4.15.2.3 278 4.15.2.4 279 4.15.2.5 280 4.15.2.6 281 4.15.2.7 282 4.15.2.8 283 4.15.2.9 284 4.15.3.1 285 4.15.3.2 286 4.15.4.1 287 4.15.4.2 288 4.15.4.3 289 4.15.4.4 290 4.15.4.5 291 4.15.5.1 292 4.15.6.1 293 4.15.6.2 294 4.15.6.3
295 4.16.6.4 296 4.16.6.5 297 4.16.6.6 298 4.16.6.7 十六、病理管理与持续改进
299 4.16.1.1 300 4.16.1.2 301 4.16.1.3 302 4.16.2.1 303 4.16.2.2 304 4.16.2.3 305 4.16.3.1 306 4.16.4.1 ★
307 4.16.4.2
308 4.16.4.3 309 4.16.4.4 310 4.16.4.5 311 4.16.5.1 312 4.16.6.1 313 4.16.6.2 314 4.16.6.3 315 4.16.6.4
合理缺项合理缺项
316 4.16.6.5
317 4.16.6.6 318 4.16.6.7 319 4.16.6.8 320 4.16.6.9
合理缺项合理缺项
十七、医学影像管理与持续改进
321 4.17.1.1 322 4.17.1.2 323 4.17.1.3 324 4.17.2.1 325 4.17.2.2 326 4.17.2.3 327 4.17.3.1 328 4.17.3.2 329 4.17.4.1 330 4.17.4.2 331 4.17.4.3 332 4.17.5.1 十八、输血管理与持续改进
333 4.18.1.1 334 4.18.1.2 335 4.18.2.1
336 4.18.2.2 337 4.18.3.1 338 4.18.3.2 339 4.18.4.1 340 4.18.4.2 341 4.18.4.3 342 4.18.5.1 ★
343 4.18.5.2 ★
344 4.18.5.3 345 4.18.5.4 346 4.18.5.5 ★
347 4.18.6.1 348 4.18.6.2 349 4.18.7.1 350 4.18.7.2 十九、医院感染管理与持续改进
351 4.19.1.1 352 4.19.1.2 353 4.19.2.1 354 4.19.3.1
355 4.19.3.2 ★ C 356 4.19.3.3
357 4.19.4.1 358 4.19.5.1 359 4.19.5.2 360 4.19.5.3
361 4.19.6.1 C 362 4.19.6.2 363 4.19.6.3 364 4.19.7.1 365 4.19.7.2 366 4.19.7.3 367 4.19.8.1 368 4.19.8.2
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）
369 4.20.1.1 370 4.20.1.2
371 4.20.1.3 372 4.20.1.4 373 4.20.2.1 374 4.20.2.2 375 4.20.2.3 376 4.20.2.4 377 4.20.3.1
合理缺项
378 4.20.3.2 379 4.20.3.3 380 4.20.4.1 381 4.20.4.2 382 4.20.4.3 383 4.20.5.1 384 4.20.5.2 385 4.20.6.1 386 4.20.6.2 387 4.20.7.1 388 4.20.7.2
二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）
389 4.21.1.1 390 4.21.1.2 391 4.21.2.1 392 4.21.2.2 393 4.21.2.3 394 4.21.3.1 395 4.21.4.1 396 4.21.5.1 397 4.21.5.2 398 4.21.6.1
合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）
399 4.22.1.1 400 4.22.2.1 401 4.22.3.1 402 4.22.3.2 403 4.22.3.3 404 4.22.4.1 405 4.22.5.1 406 4.22.5.2 407 4.22.5.3 408 4.22.6.1
合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项合理缺项 二十三、病历（案）管理与持续改进
409 4.23.1.1 410 4.23.1.2 411 4.23.2.1 412 4.23.2.2 413 4.23.2.3 414 4.23.2.4 415 4.23.2.5 416 4.23.2.6 417 4.23.3.1 418 4.23.4.1
第五章
护理管理与质量持续改进
419 4.23.4.2 420 4.23.5.1 ★
421 4.23.5.2 422 4.23.5.3 423 4.23.6.1 424 4.23.7.1 425 4.23.7.2 一、确立护理管理组织体系
426 5.1.1.1 427 5.1.1.2
428 5.1.2.1 429 5.1.2.2 430 5.1.3.1 431 5.1.4.1 432 5.1.4.2 433 5.1.4.3 434 5.1.4.4 435 5.1.4.5 二、护理人力资源管理
436 5.2.1.1 437 5.2.1.2 438 5.2.1.3 439 5.2.1.4 440 5.2.1.5 441 5.2.2.1 442 5.2.2.2 443 5.2.3.1 444 5.2.3.2 445 5.2.4.1 446 5.2.5.1 447 5.2.5.2 三、临床护理质量管理与改进
448 5.3.1.1 449 5.3.2.1 450 5.3.3.1 ★
451 5.3.4.1 452 5.3.5.1 453 5.3.5.2 454 5.3.6.1 455 5.3.7.1 456 5.3.8.1 457 5.3.9.1 458 5.3.10.1 459 5.3.11.1( 按照第四章第四节，第七章第三节执行 )
460 5.3.12.1 461 5.3.13.1 四、护理安全管理
462 5.4.1.1 463 5.4.2.1 464 5.4.3.1 465 5.4.4.1（ 按照第三章的第 5、7、8、9 节执行 ）
466 5.4.5.1 467 5.4.6.1 五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章
医院管理
468 5.5.1.1 469 5.5.1.2 470 5.5.1.3 471 5.5.1.4 472 5.5.2.1 473 5.5.2.2 474 5.5.2.3 475 5.5.2.4 476 5.5.2.5 477 5.5.3.1 478 5.5.3.2 479 5.5.3.3 480 5.5.3.4 一、依法执业
481 6.1.1.1 482 6.1.2.1 483 6.1.2.2 484 6.1.3.1 ★
485 6.1.4.1
486 6.1.5.1 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
487 6.2.1.1 488 6.2.1.2 ★
489 6.2.2.1 490 6.2.2.2 491 6.2.2.3 492 6.2.3.1 493 6.2.4.1 494 6.2.4.2 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
495 6.3.1.1 496 6.3.2.1 497 6.3.3.1 498 6.3.3.2 四、人力资源管理
499 6.4.1.1 500 6.4.1.2 501 6.4.1.3 502 6.4.1.4 503 6.4.1.5 504 6.4.2.1 ★
505 6.4.2.2 506 6.4.3.1 507 6.4.3.2 508 6.4.3.3 509 6.4.4.1 510 6.4.5.1 五、信息与图书管理
511 6.5.1.1 512 6.5.1.2 513 6.5.1.3 514 6.5.2.1 515 6.5.2.2 516 6.5.3.1 517 6.5.4.1 518 6.5.4.2 519 6.5.5.1 520 6.5.5.2 521 6.5.6.1 522 6.5.7.1 六、财务与价格管理
523 6.6.1.1 524 6.6.1.2
525 6.6.2.1 526 6.6.3.1 527 6.6.3.2 528 6.6.4.1 529 6.6.4.2 530 6.6.4.3 531 6.6.5.1 532 6.6.6.1 533 6.6.7.1 534 6.6.7.2 535 6.6.8.1 七、医德医风管理
536 6.7.1.1 537 6.7.1.2 538 6.7.1.3 539 6.7.2.1 540 6.7.3.1 541 6.7.4.1 542 6.7.4.2 八、后勤保障管理
543 6.8.1.1 544 6.8.2.1 ★
545 6.8.2.2 546 6.8.3.1 547 6.8.3.2 548 6.8.3.3 549 6.8.4.1 550 6.8.4.2 551 6.8.4.3 ★
552 6.8.5.1 553 6.8.5.2 554 6.8.6.1 555 6.8.6.2 556 6.8.7.1 ★
557 6.8.7.2 558 6.8.7.3 559 6.8.8.1 560 6.8.9.1 561 6.8.10.1 九、医学装备管理
562 6.9.1.1 563 6.9.2.1 564 6.9.2.2 565 6.9.3.1
566 6.9.3.2 567 6.9.4.1 568 6.9.4.2 569 6.9.4.3 570 6.9.4.4 571 6.9.5.1 572 6.9.6.1 573 6.9.6.2 ★
574 6.9.6.3 575 6.9.7.1 576 6.9.8.1 十、院务公开管理
577 6.10.1.1 578 6.10.1.2 579 6.10.1.3 580 6.10.1.4 581 6.10.2.1 582 6.10.3.1 十一、医院社会评价
583 6.11.1.1 584 6.11.2.1 585 6.11.3.1