建筑工地新冠病毒 疫情防控健康自查表 姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
年
月
日
详细住址：
1、是否常住正安 □是，在正安居住了已有半年以上 □否，我是临时来正安 2、近期是否在正安 □一直在正安 3 个月或以上 □来或返回正安超过 14 日 □来或返回正安不超过 14 日（含 14 日）
□目前仍在外地 3、近期旅居史 □武汉 □湖北（不含武汉）
□中国大陆省市 □中国港澳台地区 □国外 4、近期接触史 □14 日内密切接触近期有湖北旅居史者（近期有湖北旅居史是指：14 日内来自湖北和去过湖北的人员）
□自我感觉 14 日内增与患者接触过者（近期与确诊患者有接触，如乘搭同一公共交通工具等情况）
5、个人健康现状 □无不适（自觉正常无不适应症状）
□居家健康服务（正安有固定住处，在家自我健康观察）
□集中健康服务（正安无固定住处，如住酒店等实施集中健康观察）
□集中医学观察（在医疗机构医学观察）
6、是否有如下症状 □发热 37.5C°以下 □发热 37.5C°（含）以下 □干咳 □乏力 □其他症状