[摘要] 本文总结脊柱结核新的术式，即行脊柱结核病灶清除或减压术、骨水泥、钛网内固定植骨，后路钉棒内固定术。总结新术式治疗脊柱结核30例，术后效果优良。骨水泥具有一定的强度及较强的粘合性，辅以钛网内固定有较强的抗压性，术后可增强病椎的稳定性。病人可早期离床活动(术后一周即可离床活动)，避免长期卧床带来的精神及身体负担。减少脊柱结核的复发，减少病椎后突畸形，减少病残率，提高疗效，提高脊柱结核的治愈率。
[关键词] 新术式； 治疗； 脊柱结核
[中图分类号] R52 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-070-01
目前我国结核病人估算有600多万人，其中骨关节结核占结核病的13%，脊柱结核占骨关节结核的75%，脊柱结核造成骨质破坏、椎体塌陷、肉芽组织形成，甚至发生病理性骨折等容易对脊髓形成压迫，对人体危害较大。由于其致残率高，对患者的生活质量影响大，治疗颇为棘手。在积极抗结核治疗基础上行外科手术是治疗脊柱结核的有效方法[1]。我院近2年来彩取病灶清除或减压术、骨水泥、钛网内固定植骨，后路钉棒内固定新的术式治疗脊柱结核30例，治疗情况报告如下：
1 材料与方法
1.1 材料 本组脊柱结核30例中，男13例，女17例，年龄20-63岁，平均41岁，病程3个月-2年，平均6个月，胸椎18例，腰椎12例，多节段4例，不全瘫7例，其中胸椎结核6例，腰椎结核1例，合并脓肿21例，骨质破坏均严重。
1.2 方法 本组均行4联(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)规范化疗，术前用药至少2周。30例均行新的术式，即行病灶清除或减压术、骨水泥、钛网内固定植骨，后路钉棒内固定术。术后卧床一周，下地行走，系统抗结核治疗12-18个月。本组30例行病灶清除术，不全瘫7例均行减压术，骨洞后方露出脊髓硬膜20例，撑开病椎，尽量矫正病椎后突畸形，用利福平液冲洗，将充满骨水泥的钛网固定于骨洞内，并于骨水泥外侧植骨条，对于合并脓肿者放脓后行脓腔引流，同时行后路椎弓根钉棒系统内固定。
1.3 结果 本组病人术后一周离床下地行走，3例不全瘫人2周后恢复下地行走，胸背及腰背部疼症状均消失。7例不全瘫病例术后均恢复正常，切口甲级愈合29例，乙级愈合1例，切口清创3次均愈合。本组病例无并发症、无复发，术后效果优良。
2 讨论
2.1 本术式的可行性及优点 樊仕才、朱地安报道[2]，PMMA注入到病变椎体来增加椎体的抗压强度，主要适应症是骨结核、骨血管瘤、骨髓瘤等。骨水泥有较强的硬度及粘合性，增强了椎体的稳定性。Bai等[3]用PMMA强化骨质疏松椎体后，椎体抗压强度由(527±43)N增至(1063±127)N，PMMA聚合后可以防止脊椎塌陷加重或产生新的塌陷，而且大多数患者术后第2天即可下床活动。脊柱结核病灶清除术后行骨水泥、钛网内固定，由于骨水泥有较强的人体相溶性，较强的硬度，抗压强度及粘合性。钛网有较强的抗压性。骨水泥、钛网快速在体内骨洞里形成坚强的骨水泥钛网复合体，如同钢筋水泥体，增强了病椎的稳定性。病人术后一周即可离床活动，避免长期卧床带来的精神及身体负担。术中可将后突畸形的椎体撑开，用骨水泥、钛网固定可尽量减少病椎后突畸形，并维持病椎不再向后突出，并可避免取出钉棒后椎体后突矫正的丢失。骨水泥、钛网占据了术后的骨洞，取代了术后所形成的骨洞血块(血块内含有结核菌，并且术后抗结核药不易到达血块内，此为结核病复发原因之一)，减少了脊柱结核的复发。本术式简单易操作，组织损伤小，并发症少，病人术后一周即可离床活动，不必再卧床3个月以上，减轻了病人精神及经济负担。
2.2 风险分析及预防 本术式要预防骨水泥进入后方椎管内，挤压脊髓，骨水泥固化发热，灼伤脊髓。脊柱结核病灶清除术，后方可能露出脊髓硬膜，硬膜前放入凝胶海绵，防止骨水泥进入后方椎管内挤压脊髓。对病椎骨洞后方露出脊髓硬膜的病人，待骨水泥达到操纵相，呈面团状时，可用器械阻挡在保护脊髓的前提下植入骨水泥及钛网，可将钛网前方及侧方之空隙用骨水泥充满，不能将骨水泥充填到钛网的后方，可防止骨水泥渗透到椎管内压迫脊髓。骨水泥发热时，用生理盐水不断冲洗骨水泥，可防止骨水泥发热灼伤脊髓。骨水泥强化椎体后早期能有效地稳定脊柱，但其抗张强度仅为正常骨的25%[4]，且在持续载荷情况下，随着时间延长，骨水泥的机械力学稳定性逐渐减弱，并可出现疲劳断裂[5]。樊仕才、朱青安报道[2]骨水泥携载重组人骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2),rhBMP-2是一种能促进骨质形成的骨生长因子，其通过骨化作用在椎体内促进骨质生成，并植入骨条可促病灶早期形成骨性连接，病椎间早期形成骨桥，使病椎早期达到生物连接，骨性稳定。防止滑水泥长时间固定后松动。脊柱结核复发率约为8%，由于骨水泥占据了术后的骨洞，骨水泥负载抗结核药物可减少脊柱结核复发，一旦复发，必要时再次行病灶清除术。
3 创新点 1)病人可早期离床活动(术后一周即可离床活动)。2)减少病椎后突畸形，并维持椎体不再向后突出。3)减少脊柱结核的复发率及病残率。
4 化疗与外科手术并重是提高治疗效果的关键 脊柱结核与肺结核的药物治疗一样，应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则。全程：即在整个脊柱结核治疗全过程中不间断用药，手术前后均应不间断化疗。联合：杀菌药与抑菌药的联合，可提高疗效，降低耐药的发生率，减少药物的不良反应发生率。术前化疗至少应保证在2周以上，这样才能基本上达到抑制或控制体内结核菌的活动，使骨病变趋于静止或相对稳定，使患者体质有所恢复，有利于手术治疗的实施和病变的治愈。
5 脊柱结核内固定的选择 越来越多的临床资料表明，在活动性结核病灶内植骨或应用内固定物是安全可行的。但应当认识到，内固定虽然显著提高了重建手术后脊柱的稳定性，但同时牺牲了脊柱的节段运动功能，将不同程度地导致邻近节段的退变。因此，应当严格掌握适应证，不可盲目扩大内固定应用范围和固定节段。我们体会，脊柱结核治疗应用内固定的适应证为：1)脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷，在病灶清除或切除后必须以植骨或骨水泥、钛网固定修复骨缺损和恢复椎体间高度者；2)病灶清除或切除后对脊柱稳定性有显著损害者；3)脊柱后突畸形需要矫正者。而对于脊柱稳定性较好无明显后突畸形的脊柱结核，则无需采用内固定物重建脊柱稳定性。
参考文献
[1] 吴建跃.脊柱结核外科治疗新进展[J].贵州医药,2009,33(5):478-480.
[2] 樊仕才,朱青安.脊柱骨质疏松椎体强化的研究进展[J].中华骨科杂志,2001,4:254-255.
[3] baib,jaxrawi lm,kummer fj,et al.The use of an injetable, biodegradable calcium phosphate bone substitule for the prophy latic augmentation of osteoporotic vertebrae and the management of vertebral compression fractures[J].spine,1999,24:1521-1526.
[4] sahas ps.mechanical properties of bone cement[J].Biomed mater res,1984,18:435-439.
[5] looney ma.molecular and mechanical property changes during ageing of bone cement in vitro and in vivo[J].J Biomed res,1986,20:555-561.