【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0048－01 【摘要】目的 总结食管癌、贲门癌术后并发症吻合口瘘诊治经验，提高对该病的诊治水平。 方法 回顾性分析我院2004年至2009年405例食管癌、贲门癌术后并发吻合口瘘23例，颈部吻合口瘘13例均行保守治疗，采用十二指肠营养管鼻饲营养，颈部瘘口换药。胸内吻合口瘘10 例中行保守治疗9 例，采用术后x 光透视下置十二指营养管鼻饲营养或术中预先置十二指肠营养管，胸腔闭式引流加灌洗。再次开胸手术1 例。结果23例吻合口瘘治愈22例，死亡1例（4.3%）。颈部吻合口瘘13例均治愈，治愈率100％。胸内吻合口瘘10 例中保守治疗9例，治愈8例（80％），死亡1例（10％）。1例再次开胸手术行吻合口瘘修补术，均治愈。死亡1例因合并糖尿病死于感染中毒全身衰竭。 结论 食管癌、贲门癌术后并发症吻合口瘘通过早期积极有效的保守治疗，愈后良好，保持引流通畅、加强营养、预防和控制感染是治疗该病的关键。
关键词】食管癌、贲门癌术后并发症吻合口瘘 诊断 治疗
吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除术后的一种常见严重并发症，是食管重建术后最主要的死亡原因，其发生率3～5％，尤其胸内瘘的死亡率高达50％。近年来，随着吻合技术的提高、吻合器的运用及围手术期处理的进步，吻合口瘘的发生率降至1％以下。本文对我院发生的23 例食管癌、贲门癌吻合口瘘的原因、诊断、治疗及预防进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料我院近几年内共进行食管癌、贲门癌切除术405 例。男性321 例，女性84 例，年龄35～81 岁，，平均62.5 岁。术前均行上消化道钡餐检查及纤维内窥镜检查明确诊断。405 例手术切除标本经病理检查证实：鳞癌267 例，腺癌138 例，颈部吻合130 例，发生吻合口瘘13例（10％），胸内吻合275 例，发生吻合口瘘10例（3.63%）。
1.2 方法:颈部吻合口瘘13例均行保守治疗，采用十二指肠营养管鼻饲营养，颈部瘘口换药。胸内吻合口瘘10 例中行保守治疗9例，采用术后x 光透视下置十二指营养管鼻饲营养或术中预先置十二指肠营养管，胸腔闭式引流加灌洗。再次开胸手术1 例。
23 例吻合口瘘治愈21例，死亡1 例（4.3%）。颈部吻合口瘘13 例均治愈，治愈率100％。胸内吻合口瘘10例中保守治疗9例，治愈8例（80％），死亡1 例（10％）。1 例再次开胸手术行吻合口瘘修补术，均治愈。死亡1例因合并糖尿病死于感染中毒全身衰竭。
2 讨论
2.1 吻合口瘘发生的原因:①手术操作技术因素：与手术者的吻合技术、游离技术有关，如吻合组织对合不良，打结过松或过紧，针距、缘距掌握不当，吻合口有张力，吻合器使用不当（切割不全或钮钉缺如）等。 ②食管解剖特点因素：食管本身无浆膜，肌纤维脆弱，缝合时易撕裂；食管血供呈节段性，近端距吻合口游离太长会造成吻合部缺血，影响愈合。 ③胃的解剖特点因素：游离胃时损伤网膜血管弓或损伤大小弯侧胃壁，过分揉搓胃壁致胃挫伤，局部血肿形成。另外，胃折叠成管状对胃的血供有影响，亦影响吻合口的愈合。 ④肿瘤的部位、大小及吻合位置的因素：颈部、弓上胸膜顶吻合较弓下吻合发生瘘明显多；肿瘤瘤体大、外侵粘连重，因切除范围广，血运差，易影响吻合口愈合；切除肿瘤后残端癌细胞阳性，癌组织愈合能力差，亦影响吻合口愈合。
2.2 吻合口瘘的诊断:吻合口瘘按其发生的早晚可分为早期瘘（＜3天），中期瘘（4～10 天），晚期瘘（＞10 天）。发现越早越好，及时处理，才能提高治愈率。颈部吻合口瘘临床表现：颈部伤口红肿、压痛，皮下气肿，伤口内有含胃液、痰液或食物残渣的脓液。口服美蓝后伤口内有蓝染即可确诊。胸部吻合口瘘的表现：①突然胸痛，胸闷、心悸、呼吸困难、紫绀等，术侧呼吸音减弱或消失。②术后发热，抗生素疗效不佳。③血常规白细胞总数及分类中性粒细胞增高明显。④胸片示胸腔积液或气胸，胸穿抽出混浊黄色或褐色、有臭味脓性液体。
2.3 吻合口瘘的治疗:保守治疗：原则是早期禁食，胃肠减压，胸腔闭式引流，营养支持，抗感染治疗，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。颈部吻合口瘘保守治疗措施：拆除切口下方缝线减压，局部开放引流，勤换药，同时静脉高营养支持或胰十二指肠管肠内营养支持。胸内吻合口瘘的治疗措施：禁食，胃肠减压,胸腔闭式引流加胸腔灌洗。闭式引流管放置于脓腔最低位，最好对口引流或双套管，以利灌洗，灌洗液可用敏感抗生素液或生理盐水，每日2～3 次，尽量将脓液、坏死组织引出，以减轻全身中毒症状。必要时可用负压引流，可加速脓腔缩小。营养支持治疗：早期即可给与静脉高营养治疗，但价格昂贵不利长期治疗，如术中未放置胰十二指肠管，术后可于X 光透视口服碘水造影下放置胰十二指肠管，然后给予肠内营养治疗。选用有效抗生素：一经诊断吻合口瘘，立即取脓液行培养加药敏，根据药敏结果选用抗生素。瘘口封堵：如瘘口较大，可于X 光透视下于瘘口置入带膜钛－镍记忆合金支架封堵瘘口，如瘘口较小，可于内窥镜下医用生物蛋白胶封堵瘘口。
3 结论
食管癌、贲门癌术后并发症吻合口瘘通过早期积极有效的保守治疗，愈后良好，保持引流通畅、加强营养、预防和控制感染是治疗该病的关键。
参考文献
［1］ 蒋耀光，范士志，郑位成，等.食管或贲门癌切除术后胸内吻合口瘘的预防［J］.重庆医学，1988，17（3）：11－12.
［2］ 蒋耀光等.食管癌的诊断及外科治疗现状［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2001，8（3）：147.
作者单位：244000 安徽省铜陵市人民医院胸外科