【摘要】 目的：了解笔者所在社区卫生服务中心糖尿病科2型糖尿病患者应用他汀类药物情况。方法：选择2011年1-5月本中心糖尿病科门诊所建新病历189例，去除不符合应用指征者5例。对184例2型糖尿病患者进行他汀类药物应用情况进行调查。结果：在184例2型糖尿病患者中，应用他汀类药物者87例，占47.3%。未应用他汀类降脂药者97例，占52.7%，其中不知要应用者45例(46.4%)，认为价格高者35例(36.1%)，担心有副作用者17例(17.5%)。结论：他汀类药物在2型糖尿病患者中应用率远远不足，应加强对全科医生的培训和对患者的健康宣教，努力缩小临床实践与循证医学证据和指南推荐之间的差距。
【关键词】 社区卫生服务中心； 糖尿病； 心血管； 他汀类药物
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.056
糖尿病是目前危害人类健康的主要疾病之一，其中95%患者为2型糖尿病[1]。糖尿病患者患心血管疾病的风险远远大于未患糖尿病者，且后果更严重。约80%的糖尿病患者死于心血管疾病。这种危险的增加不仅与高血糖有关，也涉及脂类代谢紊乱等危险因素[2]。降低低密度脂蛋白胆固醇是防治动脉粥样硬化心血管疾病的首要目标。他汀类药物对糖尿病患者心血管疾病的一、二级预防的积极作用已十分明确。为了解本中心糖尿病患者应用他汀类药物现况，笔者对189例2型糖尿病患者进行了调查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1-5月本中心糖尿病科新建病历189例，其中男84例，女105例，年龄36~78岁，平均56.3岁。去除不符合应用指征者5例，将184例患者作为研究对象。
1.2 方法 将2011年1-5月所建新病历逐一进行调查，对符合条件的患者进行基本资料(性别、年龄、报销费别)以及是否合并有血脂异常、高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发心血管疾病的家族史，是否应用他汀类药物、应用剂量，没有应用的原因是什么进行调查，并留下电话号码。去除不符合应用指征者5例。对符合条件的184例患者进行了调查。
1.3 降血脂治疗应用指征符合2010版《中国2型糖尿病防治指南》推荐标准：(1)在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白作为首要目标，不论目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药以使低密度脂蛋白胆固醇在2.07 mmol/L以下或较基线状态降低30%~40%。(2)对没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5 mmol/L以上或总胆固醇在4.5 mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素(血脂异常、高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加)时亦应开始使用他汀类药物。
2 结果
2.1 在184例糖尿病患者中，应用他汀类药物者87例，占47.3%。其中医保报销者占70.3%，农村合作医疗占27.9%，自费者占1.8%。未应用他汀类药物者97例占52.7%。其中医保报销者占24.5%，农村合作医疗占71.6%，自费者占3.9%。
2.2 87例应用他汀类药物的患者中56例(64.3%)合并有血脂异常，25例(28.7%)患冠心病，6例(7.0%)有脑梗死病史。
2.3 97例未应用他汀类药物的患者中不知要应用者45例(46.4%)，认为价格高35例(36.1%)，担心有副作用者17例(17.5%)。
2.4 97例未应用他汀类药物的患者中25例合并有高血压，15例(15.5%)吸烟，10例(10.3%)有早发心血管疾病家族史，8例(8.2%)合并血脂异常，6例(6.2%)合并有蛋白尿。
2.5 应用的他汀类药物主要为辛伐他汀10~20 mg/d，每天花费为1.8~3.6元。阿托伐他汀10~20 mg/d，每天花费为4.45~8.9元。
3 讨论
3.1 本调查中，仅有47.3%的2型糖尿病患者应用了他汀类降脂药，其中合并血脂高、冠心病及脑梗死的使用率相对高。97例未应用他汀类药物的患者中不知要应用者45例(46.4%)。可见医务人员对他汀类药物使用的必要性认识不足，部分医师仍根据基础血脂水平指导降脂治疗。事实上国内外相关指南所共同采纳的原则是应根据CVD发病的综合危险因素来决定干预的强弱，而非根据血脂水平。有糖尿病而无冠心病患者心血管危险与有心肌梗死而无糖尿病者相等，糖尿病患者一旦出现冠心病其预后比无糖尿病者差很多。治疗患者对糖尿病应用他汀类降脂药不慎了解。这就要求：(1)加强医生专业知识的学习，与时俱进，缩小临床工作与指南推荐之间的差距。(2)在工作中多与患者进行交流，让其明白应用该药的重要性，这将有助于患者对该药的依从性。(3)通过健康大课堂、家庭保健员等多种形式加强2型糖尿病患者应用他汀类药物相关知识的宣传，以增加其知晓率。
3.2 33%的患者担心有副作用而不敢应用，多年的循证医学研究表明，他汀类药的疗效得到支持，其安全性也得到充分的肯定[3]。肯定与倡导他汀类药物安全性不等于每一位服用他汀类药的个体一定不会出现安全问题。对所有应用的患者应重视该药物的安全性及不良反应。
3.3 36.1%的患者认为价格高。本中心面对的糖尿病患者大部分为来自农村的老百姓，药物的价格相对较高，而报销比例仅为35%，对于这部分患者还有些难于接受，这就要求政府加大农村合作医疗对这部分人群的门诊报销比例，医生尽可能为其选择价格低廉的他汀类药物，让他们吃得起药。
近年来我国大力发展社区医院，增强社区卫生服务功能，社区医生应当充分把握机会加强自身再教育，提高业务水平。同时要对患者进行广泛的健康教育，提高患者的治疗意识和依从性[4]。努力缩小临床实践与循证医学证据和指南推荐之间的差距，促进他汀类药物在社区临床中的合理使用。
参考文献
[1] 马珊珊，张爱琴，娄晓璐，等.2型糖尿病及其并发症的治疗进展[J].中国医药指南，2011，9(33):269-271.
[2] 陆宗良.糖尿病患者血脂异常的治疗[J].中国糖尿病杂志，2007，15(1):2-4.
[3] 仝其广.他汀类药的安全性[J].岭南心血管病杂志，2007， 13(6):386-389.
[4] 奚齐红，武承荣，倪建萍，等.2型糖尿病社区健康教育效果评价[J].中国医药科学，2011，1(6)：27-29.
(收稿日期：2012-04-07) (本文编辑：连胜利)