【摘要】 目的 探讨蛛网膜下腔出血(SAH)合并玻璃体膜下出血(SHH)的临床意义，提高对蛛网膜下腔出血诊治水平及预后的判定。方法 通过眼底窥镜对15例合并SHH进行双侧眼底玻璃体膜下检查。结果 经脱水，降颅压及神经外科手术等治疗，15例SHH病例中12例治愈，3例死于脑疝。结论 SHH是诊断原发SAH的重要依据之一；同时SHH病灶较大，尤其双侧SHH者预后不良。
【关键词】 蛛网膜下腔出血；玻璃体膜下出血
1 临床资料
11 一般资料 男性9例，女性6例，年龄35岁~62岁，平均502岁，发病前除2例平素健康外，其余13例均有反复头痛史，其中12例有高血压病史，5例伴有冠心病，3例糖尿病，2例有TIA病史。
12 主要临床表现及辅助检查 15例均为急性发病，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐。4例伴有抽搐，2例起病后出现短暂意识障碍，左动眼神经麻痹，轻偏瘫，神经、精神症状较明显，发病时15例患者血压均增高(23~314/15~182 kPa)，其中双侧眼底玻璃膜下出血4例，单侧玻璃体膜下出血为11例。所有患者均行头部CT扫描，14例可见基底池、双侧或单侧外侧裂池及脑沟内广泛高密度影，脑实质内或脑室内均未见到高密度灶，其中2例双侧外侧裂池、基底池、脑沟可见大片高密度灶，出血量较大；11例行头部MRA检查，其中8例发现动脉瘤；1例头CT扫描于起病1 h内未见异常，后行腰穿检查，放出全程血性脑脊液，放置不凝固。
13 治疗 入院后均进行了脱水、降颅压、预防再出血及缓解脑血管痉挛的治疗。9例患者因剧烈头痛、呕吐在2周内进行了2次~3次脑脊液置换术，即每次腰穿前用20%甘露醇250 ml静点后立即进行腰穿，每次放出5 ml~7 ml血性脑脊液，再以等量09%氯化钠注射液注入蛛网膜下腔内，临床症状缓解较快，术后平卧4 h。经MRA检查的8例动脉瘤患者后转入神经外科手术治疗。
2 结果
8例动脉瘤中2例伴动眼神经麻痹的患者于入院24 h因再出血脑疝临床死亡；另1例入院第5日合并脑血管痉挛，抽搐后意识不清，最后脑疝临床死亡，其余12例，包括6例动脉瘤术后患者分别于4~6周治愈出院。
3 讨论
玻璃体膜下出血(SHH)指视网膜和玻璃体膜之间的出血,又称为视网膜前出血。其产生原因是由于较多的血液积存于视网膜的视神经纤维层与内介膜之间，当血液向前充满视神经鞘的蛛网膜下腔时，由于颅内压增高，视网膜静脉回流受阻，血管破裂出血，通常发生在视乳头附近，SHH呈暗红色隆起出血点，上缘水平状，血薄色淡、下缘半圆形，血厚色浓等特征性改变。SAH临床并不少见但合并SHH者较少，玻璃体膜下出血被认为对诊断SAH具有特征性临床意义［1］。本组15例合并SHH者经头部CT扫描均诊断为原发性SAH，其余同期住院的原发性SAH均未见到典型的SHH，所占比例为1546%。继发性SAH无1例伴发SHH，可见SHH为原发性SAH提供了一个特殊的依据。4例双侧SHH者中2例合并动眼神经麻痹及另1名合并脑血管痉挛者死亡，死亡率20%，病程中均见玻璃体膜下出血灶较大，提示较大量的双侧SHH者预后不良；另11例单侧SHH者入院时虽临床症状较重，但经脱水、降颅压及脑脊液置换术等治疗，均未在入院过程中再出血，眼底SHH灶逐渐吸收减少、颜色变淡，其中1例遗留左眼视力下降。病史中的骤然发病，剧烈头痛、呕吐、意识丧失及出现脑膜刺激征是提示SAH的有力依据。眼底检查可见视网膜前出血即SHH，可据以建立SAH的诊断，它可以在脑脊液变化消失后仍有痕迹，因此是诊断原发SAH的重要依据之一，有时眼内出血可侵入房水而引起视力的严重减退，或永久性视力障碍［2］。SAH伴SHH的患者，其临床症状及体征重，颅内压高的多，死亡率亦高，故SHH是重症SAH的体征之一。本文提示在鉴别原发性SAH或继发性SAH时除靠必要的辅助检查如头部CT扫描或MRA外，若伴有SHH改变者，应首先考虑原发性SAH的诊断同时还可通过在病程中观察玻璃体膜下出血灶的大小、单侧、双侧、色泽浓淡及吸收情况，了解病情的轻重，判断疾病的预后以调整治疗方针，做出相应紧急措施指导临床治疗。故对SHH的观察在CT、MRA出现后仍有一定的临床意义。
参 考 文 献
［1］ 包礼平,等玻璃体膜下腔出血对蛛网膜下腔出血诊断和预后的意义.中华神经外科杂志，1995，11(3)：76.
［2］ 史玉泉.实用神经病学.上海:上海科学技术出版社，2006:650651.