【摘要】《中国流动人口发展报告2010》指出，2009年我国流动人口数量达到2.11亿人。随着我国工业化、城镇化进程的加快及二元户籍制度的弱化，“十二五”及未来较长时期，流动人口规模还将保持在2亿以上，解决好庞大的流动人口社会医疗保险问题，对我国当前城市社会发展及社会医疗保险制度建设具有非常重要的影响。本文通过对国内七省市医保模式的研究，探讨如何建立和完善流动人口的医疗保障制度。
【关键词】流动人口； 医保模式； 研究
随着社会经济发展及城市化进程的加快，我国流动人口规模持续增加，在推动社会经济持续发展的同时，异地就医的需求也不断增长。建立科学合理的医疗保障措施，将有利于解决流动人口对于医疗费用负担的后顾之忧，促使其安心工作。为解决这一难题，21世纪初,许多城市出台了流动人口社会保障方案，其中对医疗保障制度的规定是重要内容。特别是2010年7月1日人力资源和社会保障部、卫生部、财政部联合出台的《流动人口基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，解决了流动人员跨省就业时难以转移自己的医保关系的问题，在破解流动人员医保问题上迈出了重要的一步。
1 我国城市流动人口医保现状
我国流动人员就业具有明显的地区特征，并由此形成了输入地和输出地相对集中的特点，这对流动人员医疗保险产生了重要的影响。广州、北京、深圳等做为全国流动人口相对集中地，其在流动人口参加医疗保险上先于其他省市作出了重要的探索，如北京2004年7月颁布的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》，深圳2008年3月1日实施的《深圳市社会医疗保险办法》。由于考虑地方融合能力及承受能力，这些《办法》存在很多弊端，如北京《办法》规定，外地农民工个人不缴费，不建个人帐户，不计缴费年限；深圳只能转出不能转入；三大医保关系不能相互转移等问题。这些问题按2010年7月1日《流动人口基本医疗保障关系转移接续暂行办法》的规定实施将得到部分解决。《暂行办法》规定，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户可以跟随转移划转。而且，随参保人身份的变化，城镇企业职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。
为全面了解国内典型城市流动人口参保状况，流动人口医疗保障问题研究课题组于2010年10月开始，历时近两个月对北京、上海、四川、深圳、哈尔滨、长春、沈阳七省市的流动人口参保状况进行了问卷调查，被访流动人员涉及农民、工人、个体工商户、农民工和无业半失业阶层。发放问卷1534份，回收问卷1534份，有效问卷1518份。其年龄结构为18～29岁795人，30～40岁452人，41～50岁184人，51～60岁60人，60岁以上27人。其参保状况如表1。
1.1 流动人口参保状况
从表1中可以看出，在现行流动人口医保政策下，仍有一半流动人口未参加任何形式的医疗保险。
1.2 流动人口未参保原因
表2反映北京、上海、四川、深圳、哈尔滨、长春、沈阳七省市的流动人口未参保原因，其中相对集中的是“工作经常流动，无法参加”、“交不起保险费”、“年轻，不会病”三个选项。这说明，一方面流动人口中的大部分年轻人对医疗保险不重视，另一方面流动人口因工作变动频繁、工资水平较低而不愿参加医疗保险。
2 我国城市流动人口医保问题
2.1 基本医保关系难以转移接续
2.1.1 各地工资水平不同，缴费基数标准不一。全国医保制度采用“统账结合”管理办法，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，约30%划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。职工个人费基数及标准各地均有不同。例如，广州市的缴费基数，是以个人上年度申报个人所得税的工资的月平均数为缴费基数进行缴费，每个人都不同，但平均水平为广州市上年度在岗职工平均工资。而各个城市的在岗职工平均工资不同，各个城市的缴费基数就有差异。各个城市缴纳的比例也不同，标准不一。
2.1.2 各统筹地区缴费最低年限不同，转移接续核算年限办法不一。目前全国各地的医保统筹都是封闭式属地化管理，缴费最低年限不同。能否达到累计年限，将关系到个人能否享受退休医保的问题。全国五大中心城市（北京、上海、天津、广州、重庆）及三大输出省份（河南、江西、四川）的最低累缴年限最多相差达20年。且不同地区对流动人口缴费最低年限的计算方法不同，如深圳只计算连续缴费年限，而四川却有连续缴费和累计缴费年限两个标准。两地标准不同，又没有统一核算办法，难以实现医保关系转移。
2.1.3 统筹基金难以转移，转入地医保基金风险加大。《暂行办法》只是规定个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，介对统筹基金安排未作说明，而这正是医保关系转入地接收难点所在。首先，参保者个人医疗费用通常随年龄而递增，而其在退休以后将不再缴纳医保基金，因此医保关系接收地希望得到转入人员以前的统筹基金，以便用于支付其日益增长的医疗费用。另一方面，医疗保险互助共济作用有赖于“大数法则”，转出地必然想留下原参保人员的统筹账户资金。在统筹基金不跟随转移的情况下，必然加大转入地医保基金风险。
2.2 可持续性保障不足
2.2.1 统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主（北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围实行统筹），互助性弱，基金抗风险能力不强，同时也造成了大量异地就医。
2.2.2 医药费用成本控制机制未完全建立。还存在医院监管难，核实查处难等管理问题。由于参保地医保服务机构与就医人员、医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，难以制约医疗机构不合理的医疗行为，使得就医人员的合法权益极易受到损害；少数参保人员也有可能出现骗保、诈保行为。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。
2.2.3 服务机构能力不适应社会快速发展。各地医疗保险服务机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区管理手段落后，信息化水平低，无法把新的政策法规向流动人口做有效宣传。流动人口无法认清医疗保险的重大作用。 3 我国城市医保模式启示
3.1 完善流动人口管理。胡锦涛主席在省部级主要领导干部社会管理及其创新专题研讨班开班工上发表重要讲话，其中提出要进一步加强和完善流动人品和特殊人群管理和服务，建立覆盖全国人口的国家人品基础信息库，建立健全实有人口动态管理机制，完善特殊人群管理和服务政策。
外来流动人口管理是相关政策得以有效实施的重要保证,也是完善其医疗保障的必要条件。加强管理,有利于政府从宏观上控制、调节外来流动人口的规模和人员结构,也有利于医疗保障措施的组织实施,并尽可能降低运行成本。近年来各地在外来流动口管理上积累了很多经验。深圳市是外来人口密集的城市之一,早在上个世纪80年代中期,深圳就在全国率先实行暂住证制度,尝试将流动人口管理纳入法制化轨道。把外来人口管理作为一项社会系统工程,实行综合统一管理是深圳所取得的重要经验。北京市对外来人口进行动态监测,以此为调控务工和经商人员的规模及管理提供依据。天津市南开区积极探索流动人口管理的新途径,1997年实行“一站式”管理，即把公安、劳动、计划生育等多家相关的行政执法部门对流动人口的初始性管理工作衔接起来,在固定的服务站内实行“一条龙”服务,切实保障流动人口的合法权益。
3.2 逐步提高医疗保险统筹层次。流动人口医保关系转移,还面临着医保统筹层次低(目前只做到县级统筹)的麻烦。这不仅直接影响到转移量的统计及相关工作成本(统筹区越小转移量越大),更重要的是其背后地方财政支出的消长。地方财力不同，首先体现在参保人员享受待遇的差别，比如报销的范围和比例、结算周期等；其次，财政投入医院的方式无非是按照编制给付“人头费”或是“购买服务”，医保关系转入后,就第一种方式而言摊薄了原参保人享受的政府投入收益；就第二种方式而言则加大了财政购买服务支出。
3.3 打破身份限制。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合等不同医保制度相互转移，个人只要补缴(两种医保制度)个人账户差额及部分统筹账户差额，就可跨制度参保，以前的缴费年限也可以接续。
3.4 加强流动人口输入地与输出地之间的合作。在短期内，医疗保险关系转移接续还不可能全面建立，不能实现全国联网，但是可以探索建立输入地与输出地之间的区域性就医协作，逐步在扩大到全国异地就医协作。2009年2月，输入地集中的广东省和输出地集中的四川省已正式签订四川省新家合在粤定点医疗机构服务管理协议，在东莞工作的200万四川籍外来务工人员，只要在协作医院接受治疗，都可享受到四川新型农村合作医疗的报销优惠。
3.5 加强流动人口医疗保险转移的信息化建设。流动人口医疗保险的信息化建设不仅承担基金筹集和支付管理的职能，而且在基金监管、风险控制和保障效率上，发挥着较大的作用。对于流动人员的医疗保险来讲，信息化建设还有助于实现其医疗保险在不同保险模式、不同保险地区之间的基金结算与转移问题。
参考文献
［1］ 蔡昉，《中国流动人口问题》，社会科学文献出版社，2007年。
［2］ 流动人口基本医疗保障关系转移接续暂行办法
［3］ 人民网：人社部副部长谈我国基本医保制度的现状与发展趋势，2010年6月22日
［4］ 中国新闻网2010-06-27